连续性肾脏替代治疗危重型流行性出血热的临床效果_张骏.pdf

江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1流行性出血热（Epidemic Hemorrhagic Fever，EHF）又称为肾综合征出血热，临床上以发热、出血、休克和急性肾功能衰竭为主要特征1。主要病理变化是全身小血管广泛性损害和肾脏病变2。危重流行性出血热往往存在多期重叠，救治难度大3。危重型EHF的高死亡率与治疗的早晚、治疗措施的选择密切相关。危重型EHF死亡率高，往往需要选择血液净化治疗4，临床上常选择血液透析（Hemodialysis，HD）方案治疗，然而，HD治疗容易导致心血管功能不稳定及低血压而治疗终止5。连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal ReplacementTherapy，CRRT）作为血液净化治疗的模式之一，临床上常用于危重患者的急救，其特点是血流动力学稳定，能够清除炎症介质，维持水和电解质酸碱平衡等优点6。现将CRRT治疗运用于危重型EHF的治疗，观察其临床疗效，汇报如下。1 材料与方法1.1研究对象 选取2019年1月至2021年12月南昌市第九医院收治的123例危重型流行性出血热患者作为研究对象，采用随机数字对照法将其分对照组（62例）与CRRT组（61例）。对照组患者中男性32例，女性29例，平均年龄47.9岁；CRRT组患者中男性36例，女性26例，平均年龄48.3岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有一定的可比性。本研究经南昌市伦理委员会批准同意，所有参与者均知情同意。纳入标准参照传染病学（第九版）7：进入过流行性出血热疫区；体温40，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状；收缩压低于9.3 Kpa（70mmHg）或脉压小于3.5 Kpa（26 mmHg）；皮肤、粘膜出血现象较重。如皮肤瘀斑、腔道出血；肾损严重，肌酐大于177 umol/L；年龄在1655岁之间。排外标准：继往有严重基础疾病；住院时间少于1天；未完成CRRT或HD治疗者；孕妇。1.2治疗方法 对照组给予常规及HD治疗;CRRT组给予常规及CRRT治疗，常规治疗包括呋塞米注射液（河南润弘制药股份有限公司，生产批号：2103191）治疗。1.3观察指标与评价标准观察指标包括患者症状（头痛、眼眶痛、腰痛、尿量等）、体征（体温、呼吸、脉搏、血压等）以及实验室检查肌酐（Creatinine,Cr）、尿素氮（Blood Urea nitrogen，BUN)、电解质、凝摘要：目的探讨连续性肾脏替代（CRRT）治疗危重型流行性出血热的临床效果。方法选取2019年1月至2021年12月南昌市第九医院收治的危重型流行性出血热的患者123例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组（62例）与CRRT组（61例），两组均施以常规治疗，对照组给予血液透析（HD）治疗，CRRT组给予CRRT治疗，比较两组患者肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、白介素-6（IL-6）、凝血酶原活动度（PTA）、住院天数、死亡率及异常反应的发生率。结果两组患者治疗前及治疗后Cr、BUN、PTA比较，差异均无统计学意义（t=0.98，t=0.56，t=0.76，t=0.61，t=0.94，t=0.22，P0.05）；CRRT组患者治疗后的Cr、BUN、IL-6低于治疗前，差异有统计学意义（t=19.90，t=24.40，t=17.26，P0.05）。对照组患者治疗后Cr、BUN低于治疗前，差异有统计学意义（t=20.89，t=14.64，P0.05）。CRRT组住院天数、死亡率及异常反应发生率均低于对照组，差异有统计学意义（t=6.32，2=4.01，2=4.77，P0.05）。结论 CRRT治疗在危重型流行性出血热患者中的应用，相较HD治疗，能够缩短患者的住院天数，降低死亡率，而且异常反应发生率较低，具有一定的临床推广价值。关键词：危重型流行性出血热；连续性肾脏替代治疗；血液透析；白介素-6；临床效果中图分类号：R692.5文献标识码：B文章编号：1006-2238(2023)01-042-03DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2023.01.011连续性肾脏替代治疗危重型流行性出血热的临床效果张骏1，徐龙2，炉军1，王淑梅3，樊丹丹4（1.南昌市第九医院 ICU科；2.南昌市第九医院肝二科；3.南昌市第九医院呼吸科；4.南昌市第九医院功能科，南昌 330002）基金项目：江西省卫生厅课题，编号 20164021通信作者：王淑梅 临床研究 42江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1组别n住院天数（d）死亡率（%）异常反应发生率（%）CRRT组对照组2（t）值P616233.299.4248.0015.66（6.32）0.055(8.20)13(20.97)4.010.052(3.28)9(14.52)4.770.05）；CRRT组患者治疗后的Cr、BUN、IL-6低于治疗前，差异有统计学意义（t=19.90，t=24.40，t=17.26，P0.05）。对照组患者治疗后Cr、BUN低于治疗前，差异有统计学意义（t=20.89，t=14.64，P0.05）。见表1。2.2两组患者住院天数、死亡率及异常反应发生率比较CRRT组住院天数、死亡率及异常反应发生率均低于对照组，差异有统计学意义（t=6.32，2=4.01，2=4.77，P0.05）。见表2。3 讨论组别Cr(mol/L)BUN(mmol/L)CRRT组（n=61）对照组（n=62）t治疗前组间值P治疗前组间值t治疗后组间值P治疗后组间值治疗前治疗后t值P值治疗前治疗后t值P值406.3680.48270.2563.9019.900.00392.8072.17263.5757.2020.890.000.980.330.610.5436.148.6919.886.8124.400.0035.1510.8318.707.0514.640.000.560.580.940.35IL-6（ng/mL）30.689.5118.565.6317.260.0028.6709.1327.2006.741.840.071.200.23-7.710.00PTA(%)72.1010.7871.4608.881.230.2270.6610.1471.0610.86-0.270.790.760.450.220.82表 1 两组患者 Cr、BUN、IL-6、IL-10、PTA比较（xs）注：两组患者Cr、BUN、IL-6、PTA治疗前后差值。流行性出血热（Epidemic hemorrhagic fever，EHF）由汉坦病毒感染引起，以老鼠为主要传染源，主要有发热、眼眶痛、头痛、低血压休克、出血以及肾功能损害等临床表现8。近年来，大中城市EHF流行强度呈上升趋势，而且季节发布也发生变化9。“炎性风暴”在危重症EHF的发病机制中发挥了重要作用10-11。危重症EHF病情发展迅速，尤其在少尿期，常因少尿或无尿，容易出现心力衰竭、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症等严重并发症，死亡率大大增加，临床治疗中往往需要行血液透析治疗12。EHF患者血液净化治疗指征：（1）血清肌酐上升至基础值的300%以上或者353.6 umol/L，或尿量0.3mL/(kg.h)，持续持续24 h以上或无尿12 h。(2)每天血尿素上升105 mmol/L，血肌酐上升76.8umol/L。透析治疗指征：(1)少尿超过3天或无尿1天，经利尿治疗无效；尿量增加缓慢，氮质血症日趋严重，血BUN30 mmol/L。(3)高容量血综合征伴肺水肿、脑水肿、尿毒症脑病等，可与药物治疗同时进行；(4)严重电解质紊乱，血钾6.5 mmol/L，血钠160 mmol/L或血钠125 mmol/L13-14。血液透析(Hemodialysis，HD)是血液净化技术的一种，根据半43江西医药2023年1月 第58卷 第1期Jiangxi Medical Journal，January 2023，Vol 58，No1透膜原理，使血液与透析液溶质以扩散、对流等方式进行交换的过程，同时可以将有害以及多余的代谢产物排出体外，以达到维持水电解质酸碱平衡。HD具有治疗时间短，技术开展时间长等优点，治疗时间一般是24 h，但由于流量较大，容易引起血流动力学不稳定和低血压15。连续性肾脏替代治疗(Continuous Renal Repl-acement Therapy，CRRT)作为一种体外连续血液净化技术，在危重病人的临床应用日益广泛，具有血流动力学稳定，容量波动小，溶质清除率高等优点，克服了血液透析的不足。CRRT持续性治疗的时间较长，一般至少8 h以上，总的液体置换量可达20 L/d，可以提高吸附、对流的效能16。临床上可以根据患者内环境特点配制置换液，已达到目标溶质浓度17。另外，CRRT还可以清除细胞因子等炎症介质从而调节机体炎症反应，液体补充和肠外营养等治疗不受影响18。因此，临床中存在血液动力学不稳定，高分解代谢和超容量负荷的危重症EHF患者应当首选CRRT治疗19。本研结果显示，两组患者治疗前Cr、BUN、PTA与治疗后比较，差异均有统计学意义（P0.05），表明，HD和CRRT治疗对凝血酶原时间影响不明显。CRRT组患者治疗后IL-6低于本组治疗前，差异有统计学意义（P0.05），说明CRRT治疗在清除部分炎性因子方面优于HD治疗。CRRT组住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P0.05）；死亡率低于与对照组，差异有统计学意义（P0.05），表明CRRT技术在危重型EHF患者中的应用，相较HD治疗，一定程度上能够缩短患者的住院天数，降低死亡率。CRRT组患者异常反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P0.05），说明CRRT治疗相较HD治疗，异常反应的发生率更低。综上所述，在临床上针对危重症EHF患者优先选择CRRT治疗，异常反应发生率较低，能够降低死亡率20，具有一定的临床推广价值。但由于CRRT治疗的价格相对昂贵，全面推广还有待进一步研究探讨。另外，本研究的样本量不够多，还需进一步研究观察。参考文献1中华预防医学会感染性疾病防控分会,中华医学会感染病学分会.肾综合征出血热防治专家共识J.中华传染病杂志,2021,39(5):257-265.2杨爱新,高志良,刘静.肾综合征出血热防治专家共识解读J.临床内科杂志,2021,38(12):862-864.3梁小洁,严延生.肾综合征出血热J.中国人兽共患病学报,2020,36(10):858-863.4王金艳,钟爱民,杨小刚,等.重症患者伴急性肾损伤行连续肾脏替代疗法的预后因素分析J.江西医药,2012,47(2):102-104.5杨征波.重症急性肾衰竭应用连续性肾脏替代与间歇性血液透析治疗的临床效果比较分析J.当代医学,2020,26(27):174-175.6Li Y,Cazelles B,Yang G,et al.Intrinsic and extrinsic drivers oftransmission dynamics of hemorrhagic fever with renal syndromecaused by Seoul hantavirusJ.PLoS Negl Trop Dis,2019,13(9):7757.7李兰娟，任红.传染病学.9版M.北京:人民卫生出版社,2018.8Sun L,Zou LX.Spatiotemporal analysis and forecasting model ofhemorrhagic fever with renal syndrome in mainland China J.Epidemiol Infect,2018,146(13):1680-1688.9张永振,肖东楼,王玉,等.中国肾综合征出血热流行趋势及其防制对策J.中华