卵巢癌肿瘤细胞减灭术中腹横...浸润麻醉的术后镇痛效果比较_薛国剑.pdf

Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.226.卵巢癌肿瘤细胞减灭术中腹横肌平面阻滞和 局部浸润麻醉的术后镇痛效果比较薛国剑1 张国华1 丁 超1 张功逸2（国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院 1.麻醉科；2.妇科，北京 100021）【摘要】目的：比较腹横肌平面阻滞（TAPB）与手术部位局部浸润麻醉(LIA)对卵巢癌患者开腹肿瘤细胞减灭术后的镇痛效果。方法：择期行开腹肿瘤细胞减灭术的卵巢癌患者 80 例，美国麻醉医师协会（ASA）分级级，随机分为 TAPB 组和 LIA 组，术后分别行 TAPB 和 LIA，术毕行静脉自控镇痛（PCIA）。采用视觉模拟量表（VAS）评估术前及术后 2、12、24 h 静息和咳嗽时疼痛程度，记录术后 PICA 的按压次数、爆发性疼痛挽救治疗的次数以及术后不良反应。结果：两组术前疼痛 VAS 评分差异无统计学意义（P 0.05）；两组术后 VAS 评分均先升高，至 12 h 达最高，然后均下降，且 TAPB 组术后 2、12、24 h 静息和咳嗽时 VAS 评分均明显低于 LIA 组（P 0.05）；术后 PICA 按压次数和挽救性治疗次数明显少于 LIA 组（P 0.05）。TAPB 组和 LIA 组术后不良反应发生率分别是46.1%（18 例）和 69.2%（27 例），两组比较差异无统计学意义（2=3.788，P 0.05），但 TAPB 组恶心发生率明显低于 LIA 组（P 0.05）。结论：开腹卵巢癌肿瘤细胞减灭术后应用 TAPB 减轻术后疼痛的效果要优于 LIA，并且与 LIA 比较，术后阿片类药物用药量少。关键词：超声 腹横肌平面阻滞 局部浸润麻醉 卵巢癌 肿瘤细胞减灭术中图分类号：R737.31；R614.3 文献标识码：B卵巢癌近年来发病率逐年增高，其致死率在妇科恶性肿瘤中占第 1 位1，目前尚没有明确有效的筛查方法，大部分患者在确诊时已经处于中晚期，5 年生存率仅为 46%2，临床治疗以肿瘤细胞减灭术效果较好，可以明确提高生存率3。在术后镇痛的方法中，超声引导下的区域阻滞效果明确、操作便捷，并可减少局麻药的用量，获得了广泛认可，成为目前术后镇痛的常用方法。其中，腹横肌平面阻滞（TAPB）是腹部手术术中及术后镇痛的常用技术。手术部位局部浸润麻醉（LIA）也可以减轻术后切口疼痛，改善患者的术后生活质量。本研究中比较了 TAPB 与手术部位 LIA 两种方法对开腹卵巢癌细胞减灭术患者的术后镇痛效果，报告如下。1 病例与方法1.1 病例 本研究已获得中国医学科学院肿瘤医院伦理委员会批准（2018-科-12），充分沟通麻醉风险并取得患者的知情同意，患者签署知情同意书。病例纳入标准：年龄18 80 岁的确诊为卵巢癌的患者；美国麻醉医师协会（ASA）分级级；行竖切口的开腹卵巢癌肿瘤细胞减灭术。病例排除标准：有药物过敏史、严重精神障碍史、酒精史或吸毒成瘾史；术前疼痛视觉模拟评分（VAS评分）3 分；长期使用镇痛药；目前有急性或慢性疼痛；存在非甾体镇痛药氟比洛芬酯禁忌证（如显著的肾功能不全或反应性气道疾病等）。根据计算机生成的随机数字表，将患者随机分为 LIA 组和 TAPB 组。1.2 麻醉方法 所有患者均接受气管插管下的全身麻醉，入室后进行麻醉诱导，静脉经莫非管给予咪达唑仑 1 2 mg，依次静脉推注舒芬太尼 0.2 0.3 g/kg，依托咪酯 0.15 0.20 mg/kg，丙泊酚1.52.5 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg,吸入 50%的氧气，并用 2%七氟烷维持麻醉；根据需要间断给予罗库溴铵，间断给予芬太尼 25 50 g 静脉推注,根据平均动脉压和心率调整吸入麻醉药的浓度，使血压和心率维持在入室时的 20%；于麻醉诱导后静脉给予地塞米松 5 mg、昂丹司琼 4 mg，防止术后出现恶心呕吐。为了预防术后疼痛，所有患者在关闭腹膜的时候静脉注射氟比洛芬酯 50 mg，在手术结束前 30 min 给予羟考酮 0.1 mg/kg 静脉滴入。手术结束后，TAPB 组患者立刻在超声引导下行双侧TAPB 阻滞。使用实时超声成像，超声探头（线性，6 13 MHz;SonoSite M-Turbo，Bothell，WA）横向置于一侧髂前上棘和肋缘间的侧腹部，识别腹外斜肌、腹内斜肌和横腹肌。皮肤消毒后，采用平面外穿刺技术将 22 号 100 mm 绝缘针（Stimuplex A，B-Braun Medical，德国梅尔松根）间断穿刺到腹内斜肌和横向腹肌之间。回抽无血后，单次注射 5 mL 质量分数为 0.5%的罗哌卡因，再次回抽无血后再次注射，总计注射 20 mL。在超声探头实时成像下观察药物在腹内斜肌和横腹肌之间的分布。对侧进行同样的操作。共使用 0.5%罗哌卡因 40 mL。LIA 组实施局部浸润麻醉，由操作熟练的外科医生,在手术切口的各层组织，用 22号、长 40 mm 的针头于切口的每一侧以扇形方式局部浸润注射 0.5%罗哌卡因。罗哌卡因 200 mg 用 20 mL 生理盐水稀释至总体积 40 mL，其中 20 mL 浸润腹膜平面，20 mL DOI:10.3969/j.issn.1672-8521.2022.04.010经验交流感染、炎症、修复 2022 年 12 月第 23 卷 第 4 期.227.用于皮下浸润麻醉。所有患者术后回到麻醉恢复室（PACU），术后 24 h 内使用静脉自控镇痛（PCIA），配方为 100 mL 生理盐水+昂丹司琼 12 mg+舒芬太尼 2 g/kg，锁定时间为 15 min，追加量 0.5 mL，背景量 1 mL/h。进入 PACU 的患者，如有主诉疼痛且 VAS 评分 4 分，给予氢吗啡酮 0.1 0.2 mg静脉推注，疼痛评估 VAS 评分 3 分后方可出 PACU。回到病房后，若患者出现爆发性疼痛，即 VAS 评分 5 分、疼痛剧烈且镇痛泵难以缓解，给予氟比洛芬酯 50 mg 或者帕瑞昔布钠 40 mg 静脉注射。1.3 观察指标 术前及手术结束后 2、12、24 h，于静息和咳嗽时观察 VAS 评分（0 分为无疼痛，10 分为最严重疼痛）；记录术后 24 h PCIA 镇痛泵按压次数和出现爆发性疼痛后的挽救性治疗次数；术后 24 h 采用 VAS 方法记录恶心严重程度（14为轻度，56为中度，710为重度）。1.4 统计学方法 采用 SPSS25.0 统计分析软件。计量资料若符合正态分布，以表示，组间比较采用 t 检验；若不符合正态分布，以 M(P25,P75)表示，组件比较采用Mann-Whitney U 检验；同一指标组内比较采用方差分析；计数资料以例数和百分数（%）表示，组间比较采用2检验或 Fisher 确切概率检验，P 0.05 为差异有统计学意义。2 结 果2.1 一般资料 共纳入 80 例患者，TAPB 组因为有 1 例术后出血行二次手术而退出研究，LIA 组有 1 例手术时间过长、手术结束后带管回 ICU、不能进行有效数据分析而退出。最终一共有 78 例患者纳入了研究，每组 39 例，两组数据经过 S-W 检验后，发现 TAPB 组的身高（P=0.048）、体重(P=0.048)、PACU 停留时间(P=0.018)和 LIA 组的年龄（P=0.034）、身高（P=0.015）、手术时间（P=0.035）均为非正态分布，故除体重指数（BMI）以外，均使用Mann-Whitney U 检验，两组年龄、身高、体重、BMI、手术持续时间和 PACU 停留时间等指标的差异均无统计学意义（P 0.05），具有可比性。见表 1。2.2 两组疼痛 VAS 评分 两组患者术前疼痛 VAS 评分差异无统计学意义（P 0.05）；术后在静息和咳嗽时的VAS 评分随时间推移而显著增加，至术后 12 h 达最高分，且 LIA 组的分值术后均高于 TAPB 组；术后 24 h，两组VAS 评分在静息和咳嗽时均较前明显下降，且 TAPB 组明显低于 LIA 组（P 0.05）。见表 2。表 1 两组卵巢癌患者的一般情况比较 或 M(P25,P75)，n=39）组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)BMI(kg/m2)手术时间(min)PACU 时间(min)TAPB 组41.716.3159.8(158.2,169.1)57.4(53.2,64.1)31.22.8189.717.456.9(45.3,61.3)LIA 组43.5(41.2,66.2)160.1(161.3,172.1)58.515.932.33.1199.7（163.0,193.3）58.26.8检验值Z=0.462Z=1.832Z=0.912t=1.642Z=0.774Z=0.522P 值0.6460.0600.3670.1050.3170.791表 2 两组卵巢癌患者术后不同状态下疼痛 VAS 评分的比较（，n=39）状态组别例数术前术后 2 h术后 12 h术后 24 h静息时TAPB 组390.80.32.70.7*#3.00.8*#2.40.4*#LIA 组390.80.23.90.95.01.13.00.7咳嗽时TAPB 组390.80.33.10.5*#3.91.4*#3.50.8*#LIA 组390.80.24.22.14.72.03.70.9注：与本组术前比较：*P 0.05；与相同状态下 LIA 组比较：#P 0.05。2.3 两组术后 24 h 镇痛效果 术后 24 h 内，TAPB 组的PCIA按压次数和挽救性治疗次数均低于LIA组（P0.05），见表 3。TAPB 组有 13 例使用 1 次氟比洛芬酯，有 26 例 2次用药；LIA 组有 5 例 1 次用药，13 例 2 次用药，10 例 3次用药，6 例 4 次用药，4 例 5 次用药，1 例 6 次用药。2.4 两组不良反应 两组恶心总发生率差异无统计学意义（2=3.619，P 0.05）。TAPB 组中有 10 例患者（25.6%）、LIA 组有 18 例患者（46.1%）在术后 24 h 内出现恶心（恶心评分 0）。监测时间段内，TAPB 组有 8 例（20.5%）、LIA 组有 9 例（23.0%）发生呕吐，两组呕吐发生率差异无统计学意义（2=0.075，P 0.05）。TAPB 组总不良反 应 发 生 率（18 例，46.1%）明 显 低 于 LIA 组（27 例，69.2%；2=3.788，P 0.05）。见表 4。3 讨 论卵巢癌手术切除脏器多、手术时间长、手术切口大，术后切口疼痛是困扰卵巢癌手术患者的重要问题4。LIA表 3 两组患者镇痛效果的比较组别例数PICA 按压次数（，次）挽救性治疗次数（，次）TAPB 组3910.43.4*1.90.4*LIA 组3918.76.23.40.7注：与 LIA 组比较：*P 0.05。Infect Inflamm Rep,Vol.23,No.4,Dec.2022.228.和区域镇痛技术都是多模式镇痛技术的关键组成部分，都可以明显缓解术后不适，并减少镇痛类药物的临时需求，提高患者的满意度5。近年来，超声引导下的 TAPB 可以明确缓解患者的不适，减少镇痛类药物的使用，已越来越多地用于腹部外科手术6。为了寻找卵巢癌手术更为安全有效的术后镇痛方式，我们进行了此项研究。LIA 是卵巢癌根治术最常见的镇痛方式7，镇痛效果确切，操作方便。但是因为手术切口长，如果要得到充分的镇痛，需要大量的局麻药物，特别容易引起患者术后恶心呕吐、嗜睡等不良反应。超声引导下的 TAPB 通过局麻药物阻断第 7 胸椎至第 1 腰椎平面的感觉8来减轻术后疼痛，并减少阿片类药物在手术后的用量。超声引导可以将局麻药物精准地注射到腹横肌筋膜之间，阻断腹壁神经，镇痛效果确切。操作者可以通过超声引导调整进针方向、进针角度和进针的深度，还可以直视观察药物在筋膜的扩散情况，增加穿刺的成功率，避免药物进入血