李灿东教授从“五辨”诊治胃黏膜肠上皮化生经验_王宇晴.pdf

八闽医药 福建中医药 2023 年 4 月 第 54 卷 第 4 期Fujian Journal of TCM April 2023，54（4）李灿东教授从“五辨”诊治胃黏膜肠上皮化生经验王宇晴，傅巧瑜，杨敏*（福建中医药大学中医学院，福建 福州 350122）摘要：李灿东教授善用“五辨”诊治疾病，常从辨症、辨证、辨病、辨机、辨人 5个方面剖析胃黏膜肠上皮化生：辨病从整体上把握该病的发展与转归，指导治疗的方向；辨机认为气机失和，胃气壅滞是其核心病机，用以判断该病的发展趋势；辨症注重全面分析症的三观、轻重、真假与偏全，重视整体；辨证在于辨明证的兼杂、主次、缓急，以判断该病所处的阶段，助于遣方用药；辨人则认为体质与该病发展有内在联系，并注重饮食习惯、情志的指导。临证上灵活运用五辨，重在恢复胃“通降”的生理特性，以取佳效。关键词：胃黏膜肠上皮化生；五辨；学术经验；李灿东胃黏膜肠上皮化生（gastric intestinal metaplasia，GIM）是胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替的病理改变，一般表现为腹部胀满、闷痛，可伴有反酸、嗳气、恶心呕吐等，是伴随胃镜发展而得以诊断的一类疾病，但因 GIM 临床缺少特异性表现，为中医诊治带来一定的困难。李灿东教授（以下简称李师）是福建中医药大学教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师，全国名中医，国家级规划教材 中医诊断学 主编，第六批、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近四十载，积累了丰富的临床诊疗经验。李师总结了自己多年临床诊治疾病的经验，提出“五辨”中医诊断模式1，主张通过“辨症、辨证、辨病、辨机、辨人”诊治疾病。笔者幸列门墙，受益匪浅，现整理李师从“五辨”诊治 GIM的经验，以资同道借鉴。1辨病疾病的发生发展有其内在规律，辨病则是对疾病发展整体的概括，以指导判断疾病的发展与转归。李师认为：GIM的发病与不健康的饮食习惯关系密切，如三餐不定、饥饱无常或喜重盐、辛辣、熏制食品者多见；中医对于阻断GIM的进一步发展及逆转其病理改变确有疗效，此有别于西医认为其病理改变不可逆转的观点；GIM 胃镜病理有轻度、中度、重度的不同，提示疾病所处的不同病变阶段，疾病形成时间愈久，逆转其状态所需时间亦久。2辨机病机是指疾病的内在机理，辨机即辨明疾病的核心病机，从而纵向地把握疾病发展的趋势，辨机包括病证之机与动态先机2。病证之机：GIM是由正常胃腺经过萎缩，再被肠腺替代的过程，临床上往往碰到难以通过四诊进行“辨证论治”的情况，对于此类“无症可辨”的人群，从病机入手，可找到诊疗思路3。李师对这类病变，认为其核心病机为气机失和，胃气壅滞。“百病皆生于气”，素问六微旨大论 指出：“升降出入，而无器不有。”GIM病变在胃，胃生理上以通为用，以降为顺。胃下接小肠，胃气失降，亦致肠腑之气机失常，气不降则或逆或滞，而生病变。动态先机：胃有异常可影响他脏，他脏亦可影响胃的功能。李师认为胃与肝脾最为密切，脾与胃同属中焦，一升一降，为气机枢纽，一脏有异往往引起另一脏气机失调；肝主疏泄，肝气郁滞易横逆犯胃，易致胃气壅滞，失于和降。所以从病机入手治疗 GIM，可以通过疏肝理气、健运脾气、通腑化浊达“和胃”的目的，重在恢复胃“通降”的生理特性。3辨症症即疾病的外候，辨症应注意辨症的三观、轻重、真假、偏全4。症的三观：在GIM诊治中，从中观角度，除常规症候及体征的采集外，李师非常重视患者的心理状态，如紧张、焦虑、抑郁等异常情绪；从微观角度，李师认为胃镜下可见的胃黏膜下血管及胃黏膜颜色、黏液、形状等异常，此皆可为症，即为症便可为辨证依据，如胃黏膜出现颜色白、淡白、淡红、红等变化，提示寒热程度的差别；从宏观角度，李师重视天、地、人三位一体，认为空间、地域、时间均对疾病形成及诊疗的影响较大，如针对患者就诊时天气冷热不同，李师在药物配伍、温凉药选择及用量上均有所不同，对于地处湿热的GIM患者，治疗多兼以清热祛湿之品5。症的轻重：胃镜的发展使中医的望诊得以延伸，李师认为对比治疗前后胃镜病理的不同，可判断症的轻重，亦可判断疾病的愈后。症的真假与偏全：对于“无症可辨”的 GIM，李师强调四诊合参，重视整体观，纵无明显胃肠道症状，全身症状亦不可忽视。4辨证证是对疾病发展过程某一阶段的概括，可横向反应疾病的情况，辨证有利于判断疾病发展的阶段。李师在 GIM 的辨证中注重辨证的兼杂、主次、收稿日期：2022-12-09基金项目：福建省自然科学基金项目（2016J01782）通信作者：杨敏，E-mail：DOI：10.13260/ki.jfjtcm.2023.0401445福建中医药第 54 卷缓急。证的兼杂：先有症而后得证，李师在临证过程中，对 GIM 诊治重视辨寒热虚实，强调症状采集的全面性，认为 GIM 少见单一证型，多见寒热虚实证相兼错杂，常用半夏泻心汤化裁平调寒热，兼顾虚实。证的主次：李师认为疾病是动态变化的过程，GIM 发展的不同阶段及药物等手段干预后，主次矛盾常会发生变化，同时GIM各证兼杂，同一阶段亦有主次之分，故应针对证偏重不同，对证施治。若脾胃虚弱为主，方选四君子汤化裁；若肝郁腑实为主，多用大柴胡汤化裁；主证已明，若次证为脾虚则加神曲健脾；肝郁则加柴胡、芍药之类疏肝解郁；腑实多用枳实、大黄通腑降气；气滞喜用木香、佛手理气。故辨明证的主次有助于遣方用药。证的缓急：若GIM患者因感邪而发新病，李师主张“急则治标，缓则治本”，先祛邪后调胃。5辨人中医始终重视生病的“人”，不同人群有不同特征，个体之间存在差异，因此强调“个体化治疗”。李师认为个人体质与疾病发展有内在联系6，而饮食习惯、情志的差异影响GIM的发展及转归。体质差异：研究发现GIM患者多见于气虚、气郁、湿热体质人群7。情志差异：李师临证重视情志因素，认为紧张、焦虑、抑郁等不良情绪多影响疗效，在诊治 GIM 过程中亦发现不少患者伴随不同程度的紧张、焦虑或抑郁等情绪。情志不畅，易致肝郁，木旺克土，故在辨证的同时加入疏泄开郁之药，同时通过言语开解、鼓励，以调节患者心理状态。饮食差异：GIM 患者多有不良饮食习惯而未察觉，李师认为良好的饮食习惯不仅能防范胃病，更能改善症状，影响预后。胃病治疗须“三分药七分养”，故在治疗同时劝诫患者养成规律的三餐饮食习惯，勿食夜宵，任一食物切勿过食，适量为度。病例介绍郑某某，女，53 岁，于 2020 年 5 月 24 日初诊。主诉：发现“慢性萎缩性胃炎伴重度肠化”1 个月余。患者 1 个月前体检发现慢性萎缩性胃炎伴重度肠化，未于他处诊治，未服用药物，今特来我处求诊。辰下：胃脘痞闷，时时胀闷不舒，饭中前后时嗳气，纳可，口无干苦，绝经 8 年，急躁神疲，烘热汗出，舌淡红暗，苔薄，脉细。患者于2020年4月17日某三甲医院行电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。病理：小凹上皮重度肠化。处方：半夏泻心汤加减。处方：姜半夏10 g，黄芩 10 g，黄连 5 g，干姜 6 g，党参15 g，佛手10 g，大枣3枚，神曲10 g，甘草5 g。水煎服，共6剂，每日1剂，早晚温服。2020年7月12日二诊：1个多月来自行复方服用上药后，胃胀缓解，嗳气较前改善，现症见：纳食尚可，大便日解，夜寐欠佳，入睡困难，口无干苦，小便尚调，舌淡，苔薄白，舌根微黄，脉滑数，左脉稍沉。处方：守上方，加茯神 5 g。续服12剂。后数月间断复诊，诉服药期间症状减轻，继续予半夏泻心汤随症加减。2021 年 6 月 6 日电话随访：药后症减，胃脘胀闷、嗳气已大减，现症见：胃脘痞闷偶有反复，余症尚可，舌脉未及。患者于2021年4月29日继续在同一某三甲医院行电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎；病理诊断：中度肠化。中有间断复诊，以此方加减服用数月余。按语：肠化生根据其胃脘痞闷、胀闷不舒、嗳气，可归属“胃痞病”范畴。李师从辨症与辨机相结合入手，认为GIM基本病机乃气机失和，胃气壅滞。结合其症，胃气失于通降，故其饭前、中、后见胃脘胀闷，时时嗳气不舒；脾之升清赖胃气通降，胃失通降，则脾胃运化失调，一则无力濡养五脏六腑，二则气机壅滞不得通畅，故神疲；至于烘热汗出、急躁之症，考虑其年逾五旬，已经绝经，当责之肝肾。故紧扣本案主症主机而论治，投以半夏泻心汤加减。半夏泻心汤是辛开苦降代表方，可调和寒热，以复气机升降。方中半夏辛温为君，其气主降，又可消痞散结；臣以干姜味辛性温，以温中散寒；黄连、黄芩苦寒以泻热。四者合用，辛开苦降以调理中焦，宣畅气机。党参、甘草、大枣补益中焦脾气为佐使。在原方基础上加佛手理气、神曲运脾，合而成方，气机得畅，补运兼顾，既能恢复脾升胃降之机，又补益脾胃达“扶正以祛邪”之效。后续复诊不改主方，随症加减，疗效尚可。6小结李师强调“五辨”中，辨乃核心，是临床诊治的重要环节，辨症、辨证、辨病、辨机、辨人此皆“辨”的不同方面，应该灵活运用。就 GIM 而言，对于缺少临床症状者，不必拘泥于五辨齐用，从辨病、辨机、辨人方面亦可辨治。诊治过程中须把握胃“通降”的生理特性，运用疏肝、健脾、通腑、理气之法以达胃气和降；同时重视个体化治疗，关注饮食习惯及情志变化，从心理、生活、药物三管齐下，以取得满意疗效。参考文献1李灿东.中医诊断学 M.9 版.北京：中国中医药出版社，2016：202-205.2陈子文，吴清杰.浅谈中医“五辨”思维在瘿病诊治中的运用 J.福建中医药，2022，53（4）：29-30，33.3詹杰，徐佳君，赵文，等.从五辨探讨周围性面瘫无证可辨问题的诊治思路 J.新中医，2019，51（12）：310-312.4夏淑洁，李灿东.基于整体观念的五辨论治思维探析 J.天津中医药，2020，37（2）：158-161.5夏淑洁，吴长汶，李灿东.宏、中、微“三观并用”的中医状态辨识模式探讨 J.医学争鸣，2020，11（6）：39-42.6李灿东.从“五辨”谈中医的临床思维 J.中医药通报，2015，14（3）：1-6.7汪悦，李明，查安生.慢性萎缩性胃炎伴肠化患者中医体质分布研究 J.中国中西医结合消化杂志，2022，30（5）：355-359.46