匡继林治疗早发性卵巢功能不全经验_李璐.pdf

脾温中，调和阴阳而使病情好转。综上，恶性肿瘤体阴而用阳，晚期恶性肿瘤往往具有虚实、寒热错杂的病性特点，从六经气化的角度来看，与癌毒深陷厥阴，导致阳气郁闭，阴阳气不相顺接有关，因此可以遵循伤寒论 六经辨证的原则从厥阴病论治。晚期肺癌阳气郁闭、肺热脾寒的病性与麻黄升麻汤主治病机相符，其主要临床表现与麻黄升麻汤方证相应，因此可以采用麻黄升麻汤加减，发越郁阳、清肺温脾、厥阴内透。参考文献:1 石远凯，孙燕，于金明，等中国晚期原发性肺癌诊治专家共识 J 中国肺癌杂志，2016，19(1):1-15 2 崔雁飞，刘展华恶性肿瘤“阴阳”属性探析 J 江苏中医药，2013，45(7):6-7 3 杨海燕，王萍试论厥阴风动挟痰瘀毒流窜是肿瘤转移的相关病机 J 中医临床研究，2014，6(6):52-53 4 祁烁，陈信义，董青，等中医肿瘤病机再思考 J 中医学报，2018，33(3):345-349 5 郝希山，魏于全肿瘤学 M 北京:人民卫生出版社，2010:5 6 王赛，徐鑫，张孟哲，等蒋士卿教授从六经之厥阴辨治大肠癌经验 J 中医学报，2016，31(4):467-469 7 李忠，白桦从厥阴辨治恶性肿瘤的临证思考 J 南京中医药大学学报，2007，23(6):353-354 8 范旦，周祖兵，陈菊从六经气化与气机升降论麻黄升麻汤之理法方药 J 亚太传统医药，2018，14(3):49-50 9 李燕，程怀蛟基于“厥阴主阖”理论探讨麻黄升麻汤及验案举隅 J 中国民间疗法，2022，30(9):44-48收稿日期:2022-11-26匡继林治疗早发性卵巢功能不全经验李璐1，2，匡继林2，王怡璇1，2，李盛男1，2，朱双全2(1湖南中医药大学，湖南长沙410000;2湖南中医药大学第二附属医院，湖南长沙410005)在读硕士研究生。通信(讯)作者:匡继林，博士，主任医师，教授，硕博研究生导师。主要研究方向:中医药防治不孕不育。Email:kuangjlabc outlookcom。摘要匡继林教授认为早发性卵巢功能不全主要病因病机在于肾虚血瘀、肝郁脾虚，其中肾虚是本病的基础病因，瘀血内生既是早发性卵巢功能不全发病的重要原因又是重要病理产物，运用益母胜金丹加菟丝子、淫羊藿为基础治疗肾虚血瘀型早发性卵巢功能不全，效果显著。关键词早发性卵巢功能不全;益母胜金丹;匡继林;名医经验中图分类号 249文献标志码A文章编号1002-1078(2023)03-0056-03早发性卵巢功能不全(premature ovarian insuffi-ciency，POI)是指女性在 40 岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常(闭经、月经稀发或频发)、促性腺激素水平升高(FSH25 U/L)、雌激素水平波动性下降1。既往一直将卵巢早衰定义为 40 岁以前丧失卵巢功能的女性，但随着病因研究的深入，发现卵巢功能衰竭是一种临床表现多样、病因复杂且进行性发展的疾病。因此，2016 年欧洲人类生殖与胚胎学会发表了最新的“POI 处理指南”2，将FSH 的诊断阈值(40 U/L)降为 25 U/L，旨在早期发现卵巢功能不全的女性，以达到早期诊断、早期治疗的目的。根据 POI 疾病特点及临床表现可将其归属于“月经后期”“闭经”“不孕症”“绝经期前后诸证”范畴。匡继林教授，现任湖南中医药大学附属第二医院妇科主任，为第三批国家级名老中医谢剑南教授的学术继承人，国家临床重点专科不孕症专科负责人，在治疗不孕症方面有着丰富的临床经验。笔者随师学习，现将其经验总结如下。1病因病机中医认为月经的正常来潮和妊娠分娩皆离不开肾天癸冲任胞宫生殖轴的正常运作，而其中肾为主导，故治疗 POI 时皆从肾论治，认为肾虚是 POI的主要病因。匡师认为 POI 其主要病因在于肾虚，考虑到 POI 是慢性疾病，因而提出瘀血内生既是POI 的重要原因又是病理产物，强调瘀在本病中的重要性。其次月经病的发病与肝脾肾三脏密切相关，肝郁脾虚也是本病发病不可忽略的病因之一。11肾虚为主阴阳学说为中医理论的核心与纲领，傅青主女科 则为中医妇科临床治疗提供思65国医论坛2023 年 5 月第 38 卷第 3 期FOUMONTADITIONALCHINESEMEDICINEMay 2023，Vol38，No3DOI:10.13913/ki.41-1110/r.2023.03.008路。肾藏精，主生殖，既为天癸，冲任之本，又为气血、五脏之根，肾气的盛衰决定着天癸的至与竭，影响着气血的盈与虚3。傅青主认为“经原非血也，乃天之一水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而实非血，所以谓之天癸”4。经血非血，实为肾之精气，故女性月经生成之本在肾，月经来潮依赖于肾中精气充足。POI 患者或为先天禀赋不足，素体阴虚，或为房劳多产，或为熬夜多劳耗伤精气，经血无所化生，故月事不能按时来潮;肾精亏虚，故不孕，经年累月，日久而致肾阴阳俱虚。肾虚为本病发生的关键病因。12瘀血内生由于女性的特殊生理机制月经，容易耗伤阴血，导致气血相对不平衡。万氏妇人科 云“妇人女子，经闭不行，其候有三一则忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞”5，可见情志因素是影响月经正常来潮的原因之一。现代社会生活节奏快，女性社会、心理压力均高于以前，受到情志因素影响，气机郁滞，血行无力，形成瘀血，更加阻遏气机，且瘀血壅滞胞宫，亦可引起不孕。西医治疗 POI 以激素代替疗法为主，在治疗的同时，有血栓形成的风险，增加乳腺癌、子宫内膜癌的患病率，其本质皆为瘀。故瘀血内生既是 POI 的重要原因又是病理产物。13肝郁脾虚肝郁脾虚是妇科疾病的共同特点，因此疏肝健脾尤为重要。所谓“精血同源”，肾藏精，肝藏血，精血互生，为月经提供物质基础。肝对天癸有着重要的调节作用，一方面肝经通过冲脉与胞宫紧密相连;另一方面，肝既能贮藏有形之血，又可疏泄无形之气，从而影响行经。脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化，可化生气血。傅青主认为，肾气之充足与心、肝、脾三脏之气化密切相关，故治疗需四脏皆治，四经同调，可将其概括为“散心肝脾之郁，而大补肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣”6。2遣方用药匡师认为治疗 POI 当以补肾活血为主，佐以疏肝健脾。匡师继承了谢剑南教授倡导的“中药人工周期疗法”，根据女性月经周期的不同时期，分期用药，并根据患者不同需求制定了两种治疗方案。一种是以妊娠为目的，治疗上侧重于补肾填精促孕，基于 POI 的发展性，于月经干净第2 天开始用益母胜金丹加菟丝子、淫羊藿加减，以补肾活血填精。在治疗的同时监测排卵，指导受孕，根据女性的月经周期，于月经第 20 天改用促黄体汤，促进受精卵着床。另一种以调理为目的，暂时没有妊娠需求，治疗上当以改善临床症状，延缓卵巢功能衰退进程为主。临床上选用益母胜金丹加菟丝子、淫羊藿为主方，并随症加减，建议患者长期用药，考虑到中药汤剂口感较差，可以选择同样功效的中成药代替。益母胜金丹见于程国彭医学心悟，由熟地黄、当归、川芎、白芍、丹参、益母草、茺蔚子、香附、白术组成。引起月经不调的原因有很多，气血失常是关键病机7。女子以血为本，益母胜金丹配方严谨、寒热同调、攻补并用、气血兼顾，其中四物汤养血、活血、补血，香附开郁理气，白术补脾以益生化之源，丹参活血通瘀，茺蔚子补阴种子，益母草去瘀生新。全方以补为主，补中有通，使肝脾得养，阴阳得调，气顺血生，气海满溢，自能孕育8。肾虚是 POI 关键病因，补肾填精是治疗 POI 的核心。故在益母胜金丹的基础上加用菟丝子、淫羊藿增强其补肾的作用。菟丝子味甘辛性微温，禀气中和，既可补阳，又可益阴。肾精充足，则经血自调。现代药理学研究证明，菟丝子总黄酮对下丘脑垂体性腺轴有多方面作用，可恢复下丘脑垂体促性腺功能，增加垂体、卵巢对激素的反应性，促进卵泡发育，提高卵巢激素受体数量与功能，有类雌激素样活性9。淫羊藿性温味辛甘，走肝肾二经，为补肾填精之要药。现代药理学研究表明，淫羊藿苷可通过调控编码卵巢细胞发生和生长相关蛋白质和细胞因子的基因表达，提高血清 E2并降低 FSH 激素水平，增加卵巢重量，提高原始卵泡、初级卵泡和成熟卵泡数量10。3典型案例张某，女，35 岁，已婚，2020 年 7 月 8 日初诊。主诉未避孕未再孕 2 年。既往月经欠规律，经期35 d，周期 28120 d，末次月经:2020 年 3 月5 日，量较少，色红，无血块，经期下腹胀痛伴有腰酸痛，五心烦热。近 1 月心烦，口干，夜寐差，便秘，小便可。舌红、苔薄黄，脉弦细。患者 2015 年行卵巢囊肿剥除术。2005 年结婚，孕 2 产 1 流 1，性生活正常。辅助检查:卵泡刺激素 3099 MIU/mL，促黄体生成素1591 MIU/mL，雌二醇 22 pg/mL，孕酮02 ng/mL，抗缪勒氏管激素 147 ng/mL。就诊时患者已停经126 d。西医诊断:早发性卵巢功能不全;中医诊断:闭经，辨为肾虚血瘀证。治宜补肾活血、兼治肝脾，方选益母胜金丹加减。处方:菟丝子 30 g，益母草、当归 15 g，川芎、熟地黄、生地黄、石斛、百合、淫羊藿、香附、丹参、红花、川牛膝各 10 g，莲子心 5 g。12剂，水煎取汁 400 mL，早晚分服。嘱自觉调整生活作息，规律饮食。2022 年 7 月 21 日二诊:7 月 19 日月经来潮，量中等，色红，无血块，行经伴有下腹坠胀感，无腰酸，五心烦热症状较前好转。处方:当归、菟丝子 15 g，川芎 6 g，熟地黄、生地黄、山药、石斛、香附、丹参、白芍、白术、杜仲、川牛膝各 10 g。10 剂，煎服法同上。根据患者症状辨证用药，月经第12 天75匡继林治疗早发性卵巢功能不全经验李璐匡继林王怡璇等开始监测排卵，根据排卵情况指导受孕，于月经第20 天改用促黄体汤，促进受精卵着床。处方:熟地黄 20 g，丹参、菟丝子各 15 g，白芍、山药、女贞子、枸杞子各 10 g，甘草 6 g。7 剂，煎服法同上。2022 年10 月 27 日三诊，停经 36 d，自测尿 HCG 阳性，无特殊不适。自拟保胎方，处方:党参、白术、菟丝子、桑寄生各 15 g，续断 10 g，阿胶3 g。6 剂，煎服法同上，并建议患者住院保胎治疗。按语:患者为育龄期妇女，先天禀赋不足，既往有卵巢囊肿剥离术手术史，金石损伤肾气，停经 4 月未来潮，行经伴有腰酸痛，生活作息不规律，熬夜耗伤精血出现五心烦热、心烦等症状。根据患者症状体征及舌脉象，辨证为肾虚血瘀证，故方选益母胜金丹加减，重在补肾活血，兼治肝脾。方中加石斛、百合养阴清热，治疗阴虚而致五心烦热;牛膝引药下行;后期阴虚燥热症状缓解后，治疗以补肾填精为主，用杜仲加强补肾作用;莲子心清心除烦，既可缓解心烦症状，又可防止菟丝子、淫羊藿等补肾之品滋腻太过。因患者有生育需求，治疗整体以补肾填精促孕为主，在治疗的同时配合监测排卵，指导受孕。在月经第 20 天加用促黄体汤，可以提高黄体功能，促进受精卵着床。POI 患者因其素体肾精亏虚，怀孕后建议保胎至孕 3 月为宜。参考文献:1WEBBE L，DAVIES M，ANDESON，et al ESHEGuideline:management of women with premature ovarianinsufficiency J Hum eprod，2016，31(5):926-937 2 中华医学会妇产科学分会绝经学组绝经期管理与激素补充治疗临床应用指南(2012 版)J 中华妇产科杂志，2013，48(10):795-799 3 文乐兮 中医妇科方剂选讲 M 北京:中国中医药出版社，2012:9 4 傅青主傅青主女科 M 北京:中国医药科技出版社，2011:1-6 5 万全万氏妇人科M 罗田县卫生局，校注 武汉:湖北人民出版社，1983:131 6 黄梦雪 傅青主女科 益经汤治疗早发性卵巢功能不全的思路与启发J 中医文献杂志，2021，39(6):42-43 7 靳艳文，刘文娥医学心悟 与医宗金鉴 诊疗月经病思维比较 J 河南中医，2020，40(5):718-7