2022年医学专题—胆道超声.ppt

胆道疾病(jbng)的超声诊断,西安医学院第二附属(fsh)医院超声科 侯广立,第一页，共一百页。,胆道的超声解剖(jipu)胆囊疾病 胆管疾病,主要(zhyo)内容,第二页，共一百页。,第一节 胆道的超声解剖(jipu),一、解剖概要二、超声检查方法(fngf)三、正常声像图,第三页，共一百页。,（一）解剖(jipu)概要,胆道 胆囊(dnnng)及胆管胆管 肝门 肝内胆管(毛细胆管、小叶间胆管、左右肝管)肝外胆管(肝总管、胆总管及胆囊),第四页，共一百页。,右肝管,左肝管,第五页，共一百页。,(一)胆囊 位于肝右叶脏面下方的胆囊窝内，呈梨形。长约7-12cm、宽约3cm、前后径约3cm。分为胆囊底、体和颈 体表(t bio)投影：右上腹腹直肌外缘和右肋弓缘交界处或右侧第9肋软骨处,第六页，共一百页。,胆囊与周围(zhuwi)肠管的关系,十二指肠(sh rzhchng),胆总管,第七页，共一百页。,(二)肝外胆管 肝总管：长约34cm，直径0.40.6cm 胆总管：长约48cm，直径约0.60.8cm，管壁厚 0.20.3cm 十二指肠(sh rzhchng)上段、十二指肠(sh rzhchng)后段、十二指肠(sh rzhchng)下段(胰腺段)、十二指肠壁内段,第八页，共一百页。,肝外胆道的组成(z chn),第九页，共一百页。,二 超声检查(jinch)方法,(一)仪器(yq)的选择,第十页，共一百页。,探头(tn tu)的选择,一般选用凸阵探头，频率为3.0或3.5MHz。肥胖者用 2.5MHz，儿童(r tng)和消瘦者用5.0MHz的探头,第十一页，共一百页。,仰卧、右前斜位、左侧卧位、右侧卧位、胸膝卧位、坐位(zu wi)或站立位。,1.体位(t wi),(二)检查(jinch)方法,第十二页，共一百页。,连续(linx)追踪法探头加压法体位法饮水法脂餐法,2.扫查方法(fngf),(二)检查(jinch)方法,第十三页，共一百页。,3.病人(bngrn)准备,检查前需禁食8小时以上 若有胃肠造影(zoyng)或内窥镜检查，应 先行超声检查后再进行上述检查,(二)检查(jinch)方法,第十四页，共一百页。,三 正常(zhngchng)声像图,(一)胆囊 多呈梨形，典型的囊性结构：长径 9cm、前后(qinhu)径 4cm、壁厚 3mm(二)肝内胆管 内径 2mm(三)肝外胆管 内径上段:3.31.14mm（与门脉伴行）、下段（与下腔静脉伴行延伸进入胰头背外侧）胆总管内径8mm,第十五页，共一百页。,正常(zhngchng)胆囊,第十六页，共一百页。,胆囊(dnnng)与胆总管,第十七页，共一百页。,胆总管与门脉,第十八页，共一百页。,第二节 胆囊(dnnng)疾病,急性胆囊炎acute cholecystitis慢性(mn xng)胆囊炎 chronic cholecystitis胆囊结石 cholecystolithiasis胆囊癌 gallbladder carcinoma胆囊增生性疾病,第十九页，共一百页。,急性(jxng)胆囊炎,第二十页，共一百页。,(一)病理 单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎(二)临床表现 右上腹痛、压痛(ytng)和肌紧张 墨菲征(Murphy sign)可阳性,急性(jxng)胆囊炎,第二十一页，共一百页。,(三)超声声像图表现(bioxin),胆囊肿大 呈圆形或椭圆形，胆囊壁伸展呈饱满状，轮廓线模糊胆囊壁弥漫增厚 3mm 双边影胆囊内回声的改变：稀疏(xsh)或密集、细小或粗大回声斑点，云雾状墨菲征阳性多伴有胆结石胆囊穿孔、胆囊周围积液,第二十二页，共一百页。,急性胆囊炎 胆囊(dnnng)穿孔,第二十三页，共一百页。,二 慢性(mn xng)胆囊炎,急性炎症反复发作迁延而来，多有胆石同时存在(一)病理:纤维组织增生和炎性细胞(xbo)侵润(二)临床表现:多不典型，亦不明显，大多有胆 绞痛史,第二十四页，共一百页。,胆囊壁增厚 3mm；胆囊内部回声改变，胆石或沉积(chnj)性回声团 少数病例胆囊萎缩 显示不清，合并结石:胆囊壁-结石-声影三合征(WES征)胆囊收缩功能不全 增殖型胆囊炎的壁显著增厚 1.5cm,(三)超声声像图表现(bioxin),第二十五页，共一百页。,胆结石合并(hbng)慢性胆囊炎,第二十六页，共一百页。,三胆囊结石,胆囊结石超声声像图表现 典型的胆囊结石的三大主要征象：稳定的强回声团、声影、移动(ydng)阳性 胆囊结石的声像图分类：一型(典型结石)二型(填满型)三型（小结石型、泥沙型）,第二十七页，共一百页。,胆 囊 结 石(典型(dinxng)结石),第二十八页，共一百页。,胆 囊 结 石(填满(tin mn)型)WES,第二十九页，共一百页。,胆囊结石的鉴别(jinbi)诊断,1、肠道内气体(qt)强回声团2、胆囊内非结石性高回 声病变3、胆囊内回声伪像4、弯曲的胆囊颈等,第三十页，共一百页。,伪 像,第三十一页，共一百页。,四 胆囊癌,小结节(ji ji)型 蕈伞型 厚壁型 混合型 实块型,第三十二页，共一百页。,小结节(ji ji)型,第三十三页，共一百页。,蕈伞型,第三十四页，共一百页。,厚壁型,第三十五页，共一百页。,混合型,第三十六页，共一百页。,实块型,第三十七页，共一百页。,五 胆囊(dnnng)增生性疾病,1960年Jutras把胆囊胆固醇沉着症（胆囊息肉）、胆囊腺肌增生症、胆囊神经组织(zzh)和胆囊弹性组织(zzh)增生症统称为胆囊增生性疾病。,第三十八页，共一百页。,五 胆囊(dnnng)增生性疾病,(一)胆囊(dnnng)胆固醇沉着症,第三十九页，共一百页。,三维超声立体(lt)显示胆囊息肉,第四十页，共一百页。,五 胆囊(dnnng)增生性疾病,(二)胆囊(dnnng)腺肌增生症,弥漫型 节段型 局限(jxin)型,第四十一页，共一百页。,局限(jxin)型,第四十二页，共一百页。,慢性胆囊(dnnng)炎与胆囊(dnnng)腺肌增生症的鉴别诊断,增厚胆囊壁内的小囊结构是鉴别诊断(zhndun)的重要特征,胆囊(dnnng)腺肌增生症,慢性胆囊炎,第四十三页，共一百页。,第三节 胆管(dngun)疾病,一 胆管(dngun)结石二 先天性胆管囊状扩张症三 胆道蛔虫四 梗阻性黄胆的鉴别诊断,第四十四页，共一百页。,一 胆管(dngun)结石,(一)肝外胆管(dngun)结石(二)肝内胆管结石,第四十五页，共一百页。,(一)肝外胆管(dngun)结石,以原发胆总管结石(jish)为多见，多有长期反复发作的胆系感染等病史,声像图表现(bioxin)有结石的胆管一般多扩张 胆管腔内有形态稳定的强回声团 强回声 团与胆管壁之间分界清晰 强回声团后方伴声影 胸膝位或脂餐后结石强回声团位置 发生变动,第四十六页，共一百页。,胆总管结石(jish),第四十七页，共一百页。,声像图表现 肝内循胆管的走向的强回声团 强回声团后方伴有声影 结石阻塞部位以上(yshng)的小胆管扩张，呈平行管征,病理变化主要是肝胆(gndn)管的梗阻、炎症和不同程度的肝实质损伤,(二)肝内胆管(dngun)结石,第四十八页，共一百页。,肝内胆管(dngun)结石,第四十九页，共一百页。,二 先天性胆管(dngun)囊状扩张症,病理：先天性胆管壁薄弱，胆道有轻重不等的阻塞 使胆管腔内压增高，扩大形成囊肿分型：1.常见型，有胆总管囊肿，节段型胆总管扩张和 弥漫型梭型扩张 2.肝胆管憩室 3.胆总管末端(m dun)囊肿 4.肝内及肝外胆管多发囊肿、肝外胆管多发 囊肿 5.肝内胆管单发或多发囊肿(Caroli病),第五十页，共一百页。,1,2,3,4a,4b,5,5,第五十一页，共一百页。,胆总管囊肿(nngzhng),第五十二页，共一百页。,Caroli病,第五十三页，共一百页。,四 胆道蛔虫(huchng),扩张(kuzhng)的胆管内可见双线状长条形平行的高回声带,第五十四页，共一百页。,梗阻性黄疸(hungdn),第五十五页，共一百页。,一.关于(guny)胆管梗阻有无的判断,第五十六页，共一百页。,1.肝内胆管扩张(kuzhng)：超声检查见到肝内胆管扩张是诊断胆管梗阻的重要标准。正常左右肝管的超声测量，其内径一般3mm提示扩张。,第五十七页，共一百页。,肝内的二级以上胆管受目前超声分辨率的限制，多数不显示。若肝内出现伴行门静脉支管径相似的管腔，形成“平行(pngxng)管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。重度扩张时，往往相应的门静脉支受压而不显示。,第五十八页，共一百页。,肝内胆管(dngun)轻度扩张,第五十九页，共一百页。,肝内胆管(dngun)中度扩张,第六十页，共一百页。,肝内胆管(dngun)扩张，呈“平行管征”,第六十一页，共一百页。,肝内胆管(dngun)重度扩张,第六十二页，共一百页。,胆管极度扩张(kuzhng)，呈树叉状或呈“星芒状”，“丛状”向肝门部汇聚。,第六十三页，共一百页。,肝门部胆管癌,第六十四页，共一百页。,“星芒状”扩张(kuzhng),肝门部胆管癌,第六十五页，共一百页。,2.肝外胆管扩张：（1）肝外胆管扩张多为均匀性扩张，但下段较上段，肝外较肝内明显。（2）“双筒猎枪征”或肝外胆管内径8mm提示扩张。8-10mm为轻度扩张，10mm以上为明显扩张。（3）肝外胆管发生梗阻后，胆管扩张先于黄疸(hungdn)出现。,第六十六页，共一百页。,“双筒猎枪(li qin)征”,第六十七页，共一百页。,“双筒猎枪(li qin)征”,第六十八页，共一百页。,胆管梗阻与黄疸(hungdn)胆管扩张是超声诊断梗阻性黄疸(hungdn)的主要依据。但它与黄疸(hungdn)并不等同，并非有梗阻就有黄疸(hungdn)；而梗阻与胆管扩张也并非同义词，并非有梗阻就一定有胆管扩张。,第六十九页，共一百页。,第七十页，共一百页。,二关于(guny)梗阻部位的判定（准确率94%左右）,第七十一页，共一百页。,在分析判断梗阻(gngz)部位时应注意观察下列指征：,肝内胆管有无(yu w)扩张。左右肝管有无扩张和连通。肝外胆管有无扩张。胆囊有无肿大和其他病变。胰管有无扩张。,第七十二页，共一百页。,判定梗阻部位(bwi)的要点：,第七十三页，共一百页。,一侧肝内胆管(dngun)扩张，提示该侧肝管梗阻,第七十四页，共一百页。,左右肝内胆管扩张(kuzhng)且不相通，提示肝门部梗阻,第七十五页，共一百页。,胆总管扩张(kuzhng)提示胆道下段梗阻。,壶腹癌,第七十六页，共一百页。,胆总管末端(m dun)结石,第七十七页，共一百页。,多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致(yzh)的，胆囊肿大提示其下端梗阻，胆囊不大提示上端梗阻。,胆囊(dnnng)增大,壶腹癌,第七十八页，共一百页。,胆囊(dnnng)增大,壶腹癌,第七十九页，共一百页。,胰头癌,胆囊(dnnng)增大,第八十页，共一百页。,肝门部胆管癌,胆囊(dnnng)空虚,第八十一页，共一百页。,肝门部胆管癌,胆囊(dnnng)空虚,第八十二页，共一百页。,胆囊与肝外胆管下段显示为不同的张力状态，即胆囊大而下段胆管不扩或者胆囊小而下段胆管扩张则提示胆囊颈管部梗阻（癌浸润）或胆囊本身(bnshn)病变（胆囊癌，胆囊炎）。,第八十三页，共一百页。,胆囊癌（颈管部）,第八十四页，共一百页。,胆囊癌侵及肝门部胆管(dngun),第八十五页，共一百页。,胆囊癌侵及肝门部胆管(dngun),第八十六页，共一百页。,胆总管和胰管均扩张(kuzhng)，提示Vater壶腹水平发生梗阻。,第八十七页，共一百页。,三关于梗阻(gngz)病因的判定（总符合率7381%）,准确率取决于病种、仪器分辨率、医生经验等三个方面的因素。胆管的病理征象对梗阻的病因诊断有重要(zhngyo)帮助。,第八十八页，共一百页。,管壁异常：炎症(ynzhng)时胆管壁可毛糙增厚，肿瘤时则可能形成管壁