2022年医学专题—珍藏版：液体疗法--(恢复).ppt

,液体(yt)疗法,佛山绿康医院(yyun)重症医学科 蔡浩阳,第一页，共一百页。,水在人的生理活动中起着举足轻重的作用，犹如波涛滚滚(b to n n)的江河运载着南来北往的船只不分昼夜的航行，河水浇灌着两岸无数田园。如果江河没水了、河床干枯了，那么，江河的运载能力就会消失，两岸将会是一片满目疮夷、凋零荒凉的景象。,第二页，共一百页。,百年不遇(bi nin b y)的大旱，让昔日秀美的田园荒芜凋零、满目疮夷。,第三页，共一百页。,黄果树盛夏雨季：瀑布排山倒海(pi shn do hi)，雷霆万钧，气势磅礴，誉满环宇。,第四页，共一百页。,可是(ksh)09年夏时，清汤挂面，潺潺溪流，无声无息。,第五页，共一百页。,第六页，共一百页。,第七页，共一百页。,昔日碧波荡漾的湖泊，如今湖底皲裂(jn li)，鱼虾绝迹。,第八页，共一百页。,大旱面前，人的饮水都困难，牲畜就更别提(bit)了，在劫难逃。,第九页，共一百页。,排队取水(q shu)，本不该是这么小的孩子的事，可没办法呀！,第十页，共一百页。,桂林山水佳天下(tinxi)，令人神往、留连忘返。,第十一页，共一百页。,从这张画面上你还能看出(kn ch)桂林佳天下的美景吗？,第十二页，共一百页。,第十三页，共一百页。,第十四页，共一百页。,第十五页，共一百页。,第十六页，共一百页。,医疗上也一样，“急风暴雨”和“烈日酷暑”都不是我们想要的。补液太多，会导致肺水肿、左心衰，全身水肿；补液太少，微循环障碍，缺血缺氧，乳酸大量(dling)生成，就会产生代谢性酸中毒，后果不言而喻。怎样补液才最理想、最合适、最有效？恰如其分，恰到好处，“涓涓小溪，缓缓而来，润物无声，不温不燥。”这就是我们要探讨的问题。,第十七页，共一百页。,因为水对于我们，太重要了！人在绝境中仅供水，可以存活10天到15天，如果没有水，最多活7天。水对于人的重要性仅次于空气，没有水就意味着死亡。人在火星、月球上刻意寻找水，就是(jish)在寻找生命，有水就意味着有生命。,第十八页，共一百页。,机体(jt)缺水会,一、机体的一切有机化学反应和生理活动均在水中进行，如氧的交换是通过溶解氧来完成，能量物质和代谢产物的交换也是在液体中进行的。没有水，一切生命活动都将停止。二、如同江河断流时船只会被搁浅在干枯河滩上一样(yyng)，运载能力完全丧失。同样，机体无水，就不可能把能量和氧（氧合血红蛋白）运送到机体各处去。,第十九页，共一百页。,三、严重缺水，就会造成细胞(xbo)内脱水，细胞(xbo)就会萎陷、干枯、细胞(xbo)的基本功能就会丧失。四、严重脱水低容量性休克，根据公式 脑有效灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）颅内压（ICP）。MAP，ICP，就会出现CPP脑组织的缺血缺氧。而脑皮层细胞是最不耐受缺氧的，一旦缺氧，细胞必然变性、液化、坏死，出现不可替代的皮层细胞的缺损，脑功能丧失。,第二十页，共一百页。,五、严重(ynzhng)缺水，组织细胞中以无氧代谢为主产生大量乳酸严重(ynzhng)代谢性酸中毒，pH90%，当pH7.2时，即使应用rFVIIa，也难以制止出血，出现DIC。,第二十一页，共一百页。,当然最终影响到病人(bngrn)的预后。对不同的休克病人分析表明：血乳酸8.7mmol/L，病死率为90%；若13 mmol/L，则病死率为100%。如果血乳酸24h内恢复正常，生存率可100，若48小时恢复正常者，生存率仅为14。,第二十二页，共一百页。,六、造成MODS 肾衰：无正常肾灌流肾小管上皮、肾小球坏死(hui s)。心衰：心肌缺血，造成大面积心肌细胞的坏死，心律失常，心泵无力。肠衰：肠粘膜上皮细胞因缺血缺氧而坏死脱落，肠道的防卫屏障被破坏，肠道内大量的细菌和毒素进入门脉系统，造成内源性（肠源性）感染。,第二十三页，共一百页。,当然，液体的输注也不是越多越好，多多(du du)宜善，就好像浇灌一样，天天无节制的浇水会把花儿淹死、涝死；不浇灌又会干死旱死，故主张科学浇灌，不多不少，恰到好处。,第二十四页，共一百页。,在人的生理活动和病理过程中，体液的丢失是个司空见惯的现象，所以，补液是项重要治疗手段，是诸多治疗中不可缺少的环节。应用(yngyng)得当，就能起死回生，转危为安；应用(yngyng)不当或有重大失误，则会适得其反，甚至导致病人死亡。故对补液绝不可掉以轻心、粗疏大意。25,第二十五页，共一百页。,临床上输液有两个(lin)目的：一是改善内环境（液体复苏）：补液扩容，提高组织细胞的灌注，改善微循环，纠正代谢性酸中毒，补充电解质，调整血浆渗透压，营造一个适应机体各重要脏器活动的环境。二是营养支持。通过补液，补充热量，补充糖分、脂肪和蛋白质以及各类元素，提供维持机体进行生理活动的动能。,第二十六页，共一百页。,补液的核心就是三句话：输什么？输多少？怎么输？换言之，就是“调配好补液质量（输液成分(chng fn)），把握好输液总量，调节好输注速度。”这是补液中必须掌握的三个环节。27,第二十七页，共一百页。,为协调改善好内环境，首先需分清(fn qng)病人有无脱水，如果有，脱水的性质，即属高渗、等渗和低渗脱水中的哪一种？,一、调配好补液质量(zhling)（输注什么成份）,第二十八页，共一百页。,高渗性脱水：丢失的水钠，结果造成细胞外液中Na+正常值，由于细胞内外晶体渗透压不同，细胞内水份细胞外细胞内脱水。常见于摄入不足，不能自行饮水（多见胃肠道手术(shush)后禁食、鼻饲高浓度要素饮食等），尿崩症，持久高热，气管切开后过度通气，口服高盐高糖饮食等。表现为口渴，唾液减少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。,第二十九页，共一百页。,治疗：以5%葡萄糖溶液(rngy)为主，同时给予0.45%NaCl低渗盐水。,第三十页，共一百页。,低渗性脱水：丢失的钠水，结果造成细胞外液中Na+正常值，细胞外容量减少，渗透压280mmol/L,细胞外水分细胞内，造成脑细胞水肿。表现(bioxin)为眼窝下陷，皮肤弹性差，可无口渴，脱水严重者，可出现心排量不足，血压低，脉搏细弱，头晕，甚至于低血容量性休克和肾功能受损，或伴有神志淡漠、意识模糊、昏迷。治疗：以含钠溶液为主。,第三十一页，共一百页。,等渗性脱水：丢失的钠和水成比例的丢失，又称为混合性脱水。血钠正常，体液渗透压不变。常见严重的呕吐，腹泻，大面积烧伤，严重创伤等，是外科病人中最常见的一种情况。由于细胞外液即血浆容量和组织间液均等丢失，故症状很明显：脱水严重，血压下降，脉搏细弱，外周循环衰竭。如不及时纠正，水分继续丢失，则会很快转为高渗性脱水，处理(chl)起来就更棘手。,第三十二页，共一百页。,等渗性脱水的治疗(zhlio)：以偏低渗液或等渗液为主。中度脱水补1500ml3000ml/d,重度脱水输液3000ml/d以上。,第三十三页，共一百页。,补钾时要特别注意：1、应观察神经肌肉表现，心电图、血钾、尿量变化，严重低钾血症可导致严重心律失常。2、低钾血症严重者或不能口服钾者，不能用10%KCl直接静脉推注。可配成10%KCl 3 050 ml加入500 ml液体内，以80滴/min速度滴入。确有静注钾盐纠正(jizhng)低钾血症的案例报告，但规范不许。34,第三十四页，共一百页。,3、尿量必须500 ml/d以上或30ml/h时才能静滴补钾。肾功能受损者补钾时应特别(tbi)慎重。4、静脉滴注补钾纠正低钾血症较费时，一般需要46天，严重者需2周才能使细胞内缺钾纠正，故可能的话，应尽早改用口服。35,第三十五页，共一百页。,5、注意有无低镁血症，纠正了低镁血症常可以使低钾血症迅速纠正。重度高钾血症，积极治疗原发病和限制(xinzh)饮食后，多可自行缓解。必要时可给予葡萄糖酸钙对症处理。可给予胰岛素，促使钾向细胞内转移。,第三十六页，共一百页。,液体复苏常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液（平衡液）。一般情况下，输注的晶体液会进行血管内外再分布，约有1/3存留在血管内参加循环，而2/3则外渗在血管外间隙。因此，若要纠正低容量休克须以估计(gj)失液量的23倍的量补入，且可能引起稀释性低蛋白血症及胶体渗透压下降，同时出现组织水肿。,第三十七页，共一百页。,另外，生理盐水虽是等渗液但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒；乳酸林格液的特点(tdin)在于电解质组成接近生理，含有少量乳酸。,第三十八页，共一百页。,高渗盐溶液复苏方法起源于上世纪80年代。高渗盐（HTS）常用7.5%NaCl，它可迅速扩容，增强心肌收缩力；疏通微循环，改善组织灌注；在脑外伤中可降低颅内压；可调节免疫功能，阻止中性粒细胞的活化，减少氧自由基的产生和细胞因子的释放，减轻血管(xugun)内皮细胞的损伤和炎症反应。但在出血灶未得到有效控制前，使用HTS可加重出血和增加死亡率。但也有人认为小剂量缓慢滴注不会增加出血和死亡率。,第三十九页，共一百页。,高渗盐溶液包括高渗盐右旋糖酐注射液(HSD 75NaCl十6 dextran70)、高渗盐注射液(HS 75、5或35氯化钠)及 112乳酸钠等高张溶液(rngy)，其中以前两者为多见。,第四十页，共一百页。,HSD（高渗盐右旋糖酐注射液）中的高渗盐可把细胞内液吸入细胞外液中,右旋糖酐又把细胞外液吸收到毛细血管内，扩容增加回心血量，改善血流动力学，降低血液黏稠度，减轻组织水肿、增加尿量，降低颅内压，改善脑肺肾功能。且无交叉配合试验(shyn)，无凝血过敏之虑，可使输液量大为减少，更适应那些与大量补液有矛盾的病人。但HS浓度过高、用量过大时，可引起高氯性酸中毒及低钾血症。,第四十一页，共一百页。,对HS-D的研究很多，它与HS（高渗盐）一样有着非同寻常(fi tng xn chng)的作用。但是，对未控制出血的抗休克应用时，呈量效依赖关系，即HS-D越多，出血量越大。,第四十二页，共一百页。,目前提倡小剂量疗法，100ml/每次，间隔20min，总量12ml/kg（600ml 720ml）。因选择高渗晶胶体液组合，可减少输液总量，是休克及急危重病选择复苏(f s)液的一个动向。,第四十三页，共一百页。,Bunn通过17项循证医学研究（共869例），其中有12项报告(bogo)了死亡率，没有证据表明在创伤、烧伤、大手术后病人应用高渗晶体液比等渗晶体液可以降低死亡率。,第四十四页，共一百页。,资料表明，休克复苏时高渗盐右旋糖酐（HSD）扩容效率优于HS和生理盐水，但是，对死亡率没有影响。在出血情况下，应用HSD和HS可以改善心肌收缩(shu su)力和扩张毛细血管前小动脉。且高张盐溶液有免疫调理作用。,第四十五页，共一百页。,目前临床上复苏应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液，最常用的为6HES氯化钠溶液，输注1L HES能够使循环容量增加7001 000mL。羟乙基淀粉和白蛋白的扩容指数高，会产生更好的扩容效果。（白蛋白的扩容指数 4，HS 为3.5，生理盐水(shnglynshu)为0.8，血浆为4）,第四十六页，共一百页。,天然淀粉会被内源性淀粉酶快速水解，而羟乙基化可减缓这一过程，使其扩容效能维持(wich)较长时间。HES在体内主要经肾清除，分子质量越小，其肾清除越快。有研究表明，HES平均分子量越大，在血管内的停留时间就越长，扩容强度就越高，但对肾功能及凝血系统的影响也越大。,第四十七页，共一百页。,白蛋白是一种天然的血浆蛋白质，构成了血浆胶体渗透压的75-80，因此常被选用于液体复苏。目前(mqin)，人血白蛋白制剂有4、5、10、20和25几种浓度。白蛋白价格昂贵，并有传播血源性疾病的潜在风险。据广州卫检所1986年9月至1989年期间对我国进口的10批丙种球蛋白进行艾滋病毒检测，其中有8批HIV抗体阳性，这表明使用进口丙种球蛋白者也有可能成为艾滋病毒感染者。,第四十八页，共一百页。,使用晶、胶体液疗效(lioxio)的争论,文献(wnxin)报道，晶、胶体液的主要区别在于胶体