2022年医学专题—心脏(人卫7).ppt

诊 断 学,第四节 心脏、血管检查 一、视诊 二、触诊 三、叩诊(ku zhn)四、听诊,第一页，共一百八十四页。,第二页，共一百八十四页。,第三页，共一百八十四页。,第四页，共一百八十四页。,视、触、叩目 录,Inspection正常心前区心前区隆起(ln q)心尖搏动心前区异常搏动,palpation心尖搏动(bdng)震颤心包摩擦感Percussion叩诊法叩诊顺序心浊音界改变及意义,正常心尖搏动心尖搏动的移位强度(qingd)与范围的改变负性心尖搏动,第五页，共一百八十四页。,一、视诊,（一）心前区隆起与凹陷（二）心尖搏动(bdng)（三）心前区其他搏动,第六页，共一百八十四页。,视 诊,第七页，共一百八十四页。,正常(zhngchng)心前区(Normal Precordium),左右(zuyu)对称,第八页，共一百八十四页。,（一）心前区隆起(ln q)与凹陷,心前区隆起肋骨、胸骨发育完成前，右心室肥厚挤压所至。先天性、后天性心前区饱满心包积液、主动脉扩张(kuzhng)心前区凹陷胸廓的骨性改变,先天性：法鲁氏四联征、肺动脉瓣狭窄(xizhi)。后天性：风湿性心脏病,大量心包积液挤压心前区使之饱满,佝偻病性胸廓,第九页，共一百八十四页。,第十页，共一百八十四页。,（二）心尖(xnjin)搏动(apical impulse),正常心尖搏动(apical impulse)第五肋间左锁骨中线内0.5-1.0cm范围 直径(zhjng)计算为2.02.5cm,第十一页，共一百八十四页。,第十二页，共一百八十四页。,注意位置、强度(qingd)、范围、节律及频率,第十三页，共一百八十四页。,第十四页，共一百八十四页。,视 诊,心尖搏动心尖搏动移位：横膈位置的影响(yngxing)纵隔位置的影响,第十五页，共一百八十四页。,1、心尖搏动移位 心尖搏动位置(wi zhi)改变,移位(y wi),生理性,病理性,体位体型(txng)呼吸,心 脏 原 因：右心室扩大 左心室扩大 双心室扩大心脏外原因：肺或胸腔变 腹部病变,第十六页，共一百八十四页。,体位(t wi)的影响,第十七页，共一百八十四页。,心尖(xnjin)搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变,第十八页，共一百八十四页。,2、心尖搏动位置的改变(gibin)生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响 呼吸的影响(侧卧位时心尖无移位：心包纵隔粘连),第十九页，共一百八十四页。,病理条件：心脏疾病:左心室增大向左下移位 右心室增大向左移位 左右心室均大左下,浊音界两侧扩大 右位心镜相 胸部(xin b)疾病：纵隔移位 腹部疾病:横膈,第二十页，共一百八十四页。,2、心尖搏动强度及范围的改变 生理(shngl)条件：胸壁厚与薄 肋间宽与窄 运动、激动 病理条件：(收缩力),第二十一页，共一百八十四页。,心尖(xnjin)搏动强度、范围改变,生理性减弱(jinru)病理性 生理性增强 病理性,肥胖(fipng)乳房遮盖,各种心肌病变，积液、积气；肺气肿,胸壁薄、运动,发热、甲亢左心室肥大,第二十二页，共一百八十四页。,为抬举性心尖(xnjin)搏动：,左心室肥大时，心尖搏动增强，范围亦较大(jio d)，直径多大于2cm，可使指端抬起片刻，称为抬举性心尖搏动。是左心室肥大的可靠体征；,第二十三页，共一百八十四页。,心尖搏动(bdng)减弱：,见于：心脏心肌梗塞、心肌炎、心肌病、心包病变，心尖搏动减弱且弥散(msn)；肺与胸膜：肺气肿、胸腔积液或积气,第二十四页，共一百八十四页。,3、负性心尖(xnjin)搏动(Inward impulse）,概念：心脏收缩时，心尖搏动内陷(ni xin)。意义：心包与周围组织的粘连，如 粘连性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。,第二十五页，共一百八十四页。,（三）心前区异常搏动胸骨(xingg)左缘第3-4肋间搏动右心室肥大胸骨左缘第 2 肋间搏动肺动脉高压胸骨右缘第 2 肋间搏动升主动脉瘤、主动脉弓瘤剑突下搏动右心室肥大(鉴别)腹主动脉瘤,第二十六页，共一百八十四页。,（三）心前区异常(ychng)搏动,胸骨左缘肋间右心室肥大(right ventricular hypertrophy)剑突下搏动右心室肥大、肺气肿(emphysema)腹主动脉瘤鉴别心底部胸骨左缘肋间肺动脉高压(goy)、肺动脉扩张.胸骨右缘肋间升主动脉扩张、升主动脉瘤.,第二十七页，共一百八十四页。,心底部搏动(bdng),第二十八页，共一百八十四页。,心各部在胸壁的投影(tuyng),第二十九页，共一百八十四页。,二、心脏(xnzng)触诊心脏视频心脏触诊_to_AVI_clip0.avi,第三十页，共一百八十四页。,方法(fngf)：,右手全掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊(ch zhn)，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性；对震颤，心包摩擦感的检查应注意手掌按压胸壁力量要适度，不宜过大。检查心包摩擦感则以前倾坐位、呼气末最佳。,第三十一页，共一百八十四页。,触诊(ch zhn)的内容：,（一）心尖搏动及心前区搏动（二）震颤(zhn chn)（三）心包摩擦感,第三十二页，共一百八十四页。,（一）心尖搏动及心前区搏动 触诊较视诊准确 帮助确定心动周期时期 抬举性搏动：左心室肥大时，心尖搏动增强(zngqing)，范围亦较大，直径多大于2cm，感到触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻称为抬举性心尖搏动。胸骨左下缘：右心室肥厚,第三十三页，共一百八十四页。,（二）震颤(thrill)发生(fshng)机制：与杂音相同，系血液经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。猫喘：触及心前区感觉到一种微细振动，与猫呼吸时产生的振动类似。是器质性心血管疾病的特征性体征。,第三十四页，共一百八十四页。,猫喘：,为触诊(ch zhn)时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征,第三十五页，共一百八十四页。,震 颤机制(jzh)：,血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流(tunli)造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。,第三十六页，共一百八十四页。,第三十七页，共一百八十四页。,心前区震颤(zhn chn)的临床意义,时期 部位 常见病变(bngbin)收缩期胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间 肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第34肋间 室间隔缺损舒张期心尖部 二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第2肋间 动脉导管未闭,第三十八页，共一百八十四页。,第三十九页，共一百八十四页。,震颤（触诊(ch zhn)）与杂音（听诊）,1产生机制相同2有震颤(zhn chn)一定可听到杂音 听到杂音不一定能触到震颤3.狭窄病变、低频较敏感,第四十页，共一百八十四页。,震颤(zhn chn)的临床意义：,为器质性心血管病特征性体征之一不同类型的病变，震颤部位(bwi)及时相不同,第四十一页，共一百八十四页。,（三）心包(xnbo)摩擦感,产生(chnshng)机制：急性心包炎时，心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生振动传至胸壁所致。,第四十二页，共一百八十四页。,触诊特点：触诊部位在心前区、胸骨左缘(中、下)第4肋间 收缩期更易触及 坐位前倾或呼气末明显 如心包渗液增多，则摩擦(mc)感消失,第四十三页，共一百八十四页。,三、叩诊(ku zhn)心脏视频心脏叩诊1_to_AVI_clip0.avi,（一）目的：确定心界，判定(pndng)心脏大小、形状肺部心脏（被肺遮盖）心脏（不被肺遮盖）（清音）（相对浊音）（绝对浊音）相对浊音界 反映心脏实际大小,第四十四页，共一百八十四页。,心绝对浊音(zhuyn)界和相对浊音(zhuyn)界,第四十五页，共一百八十四页。,（二）叩诊(ku zhn)要领：,采用适当方法：指指叩诊法患者坐位时，板指与心缘平行患者仰卧(yn w)时，板指与肋间平行遵循一定顺序：先左后右（先叩左界，后叩右界）;由下而上;由外向内：心尖搏动外23向内或第6肋 间锁骨中线叩诊力度适中：适当力度，用力均匀,第四十六页，共一百八十四页。,（三）心界各部分(b fen)组成,左界：2肋间处：肺动脉段3肋间处；左心耳4、5肋间为左心室右界：2肋间处：升主动脉和上腔静脉3肋间以下(yxi)为右心房心底部2肋间以上为心底部主动脉到左心室之间为心腰部心尖部由左室构成,第四十七页，共一百八十四页。,心各部在胸壁的投影(tuyng),第四十八页，共一百八十四页。,正常(zhngchng)心浊音界,正常(zhngchng)成人心相对浊音界 右界(cm)肋间 左界(cm)2-3 2-3 2-3 3.5-4.5 3-4 5-6 7-9(左锁中线距胸骨中线为8-10cm),第四十九页，共一百八十四页。,（五）心浊音(zhuyn)界改变及其临床意义,心脏因素：1、左心室增大：向左下 心左浊音界常向左下增大，心腰部变小近似直角，使心浊音界呈靴形，称为主动脉型心(xngxn)（靴形心），可见于主动脉瓣关闭不全，高血压病等,第五十页，共一百八十四页。,靴形心,第五十一页，共一百八十四页。,主动脉瓣关闭不全的心浊音(zhuyn)界（靴形心）,第五十二页，共一百八十四页。,第五十三页，共一百八十四页。,2、右心室增大(zn d)：向左,轻度(心绝对浊音界增大)重度(除相对浊音界向两侧增大外，由于心脏沿长轴作顺钟向转动，故左侧(zu c)心浊音界增大更为显著)。见于肺心病、单纯二窄。,第五十四页，共一百八十四页。,3、左心房及肺动脉扩大：心腰部浊音界向左增大，心腰部饱满(bomn)或膨出，心浊音界呈梨形，常见于较重的二尖瓣狭窄。因在左心房扩大外常伴有肺动脉扩张及右心室肥厚，心浊音界外形呈梨形，称二尖瓣型心脏（梨形心）。,第五十五页，共一百八十四页。,梨形心,第五十六页，共一百八十四页。,二尖瓣狭窄(xizhi)心浊音界（梨形心）,第五十七页，共一百八十四页。,第五十八页，共一百八十四页。,4、心底部浊音(zhuyn)界增大：,主动脉扩张、主动脉瘤、纵膈肿瘤及心包大量(dling)积液时，心底部浊音区增宽。,第五十九页，共一百八十四页。,5、双侧心浊音界增大：双心室增大常见于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包积液等。6、心包积液时:心两界相等;随体位改变而变化(binhu)。坐位时，心浊音区呈三角烧瓶形；仰卧时，心底浊音区明显增宽。,第六十页，共一百八十四页。,第六十一页，共一百八十四页。,心外因素(yn s),(1)胸部疾病：心包积气、左侧气胸：患侧叩不出，健侧外移。肺实变、肿瘤、纵隔淋巴结肿大：病灶与心浊音(zhuyn)界重叠，则无确定心界。肺气肿：心浊音界显著缩小或消失。(2)腹部情况：腹水、腹内巨大肿瘤、妊娠：因横膈上抬，心浊音界呈横位。,第六十二页，共一百八十四页。,四、心 脏 听 诊,第六十三页，共一百八十四页。,四、听诊(tngzhn),听诊即是用听诊器在心脏各瓣膜区听诊的检查(jinch)方法。它难以掌握，但有用而准确。某些心脏病如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全、动脉导管未闭等通过听诊即可诊断。,第六十四页，共一百八十四页。,（一）心脏瓣膜听诊区 指心脏各瓣膜开放与关闭(gunb)时产生的声音传导至体表，听诊最清楚的部位。,第六十五页，共一百八十四页。,第六十六页，共一百八十四页。,心脏瓣膜(bnm)解剖部位及瓣膜(bnm)听诊区,第六十七页，共一百八十四页。,听诊(tngzhn)区二尖瓣听诊区肺动脉瓣听诊区主动脉瓣听诊区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣听诊区,听诊(tngzhn)顺序同左,第六十八页，共一百八十四页。,心脏瓣膜听诊区1.二尖瓣听诊区(M):正常(zhngchng)在心尖部，即左锁骨中线内侧第五肋间处。心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二