妊娠期糖尿病.pptx

妊娠合并糖尿病,第三军医大学第三附属医院妇产科,郑英如,第一页，共六十一页。,妊娠期糖尿病 gestational DM,GDM,妊娠合并糖尿病在妊娠期的分类,糖尿病合并妊娠 pre-gestational DM,妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退妊娠期才出现或发现 占80%发病率1-5%,妊娠前已有糖尿病一定分级以上的应终止妊娠,第二页，共六十一页。,胎儿获取葡萄糖增加,妊娠期糖代谢特点,肾血浆流量及肾小球滤过率均增加但肾小管对糖再吸收率不能相应增加,雌激素和孕激素增加对母体对葡萄糖的利用,抗胰岛素样物质增加,孕妇血浆葡萄糖水平随妊娠进展而降低长时间空腹易发生低血糖及酮症酸中毒,孕早中期,孕中晚期,如存在胰岛素分泌受限，妊娠期不能正常代偿，原有糖尿病加重或出现GDM,第三页，共六十一页。,分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素,妊娠进展抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素,产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素,孕早期血糖去除快进食少血糖低减少胰岛素,妊娠对糖尿病的影响,第四页，共六十一页。,胎儿畸形：心血管畸形和神经系统畸形,胎 儿,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,流产和早产：孕早期血糖过高可使胚胎受累。,胎儿宫内生长受限(FGR)：孕早期高血糖抑制胚胎发育，导致孕早期胚胎发育落后；合并微血管病变者，胎盘血管常会出现异常，影响胎儿营养供给,第五页，共六十一页。,胎 儿,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,巨大儿：胎儿长期处于母体高血糖所致的高胰岛素血症环境中，促进蛋白、脂肪合成，抑制脂肪溶解，躯干过度发育,围生儿死亡：孕妇并发酮症酸中毒时胎儿死亡率明显增加。另外，胎儿畸形以及新生儿严重并发症也是围生儿死亡的主要原因。,第六页，共六十一页。,孕 妇,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,妊娠期高血压疾病：严重的胰岛素抵抗状态及高胰岛素血症有关；微血管病变，管腔狭窄；糖尿病肾病,妊娠期感染：未很好控制血糖；感染亦可加重代谢紊乱；外阴阴道念珠菌感染、肾盂肾炎、产褥感染及乳腺炎等,第七页，共六十一页。,孕 妇,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,羊水过多：胎儿高血糖，高渗性利尿,早产：羊水过多、感染、其它合并症,手术产和产伤：巨大儿导致头盆不称；糖尿病患者常伴有子宫收缩乏力造成剖宫产率增加或产后出血；巨大儿阴道分娩致产程延长、产伤出血。,第八页，共六十一页。,孕 妇,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,酮症酸中毒：糖代谢与脂肪代谢严重紊乱，血酮升高，酸性物质继续增多。在妊娠早期可致胚胎畸形，中晚期可导致胎儿缺氧或胎死宫内，遗留远期神经系统后遗症。,GDM未得到及时诊断糖尿病患者血糖控制不满意时妊娠妊娠期胰岛素用量未及时调整合并妊娠期高血压疾病合并感染时胰岛素需要量明显增加但未补充使用皮质激素干扰糖代谢(医源性)临产后宫缩疼痛刺激，进食缺乏手术等应激刺激,第九页，共六十一页。,新 生 儿,糖尿病对妊娠的影响 母/胎/婴并发症,新生儿呼吸窘迫综合征：高血糖刺激胎儿胰岛素分泌增加，拮糖皮质激素促进肺泡II型细胞外表活性物质合成及释放作用，胎儿肺成熟延迟,新生儿低血糖：新生儿脱离母体高血糖环境后，高胰岛素血症仍旧存在，如不及时补充，那么发生低血糖，严重时危及生命,第十页，共六十一页。,病史,临床表现,实验室检查,诊断,第十一页，共六十一页。,病 史,妊娠期糖尿病的诊断,糖尿病的高危因素：家族史、患病史，30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合症分娩史，胎儿畸形史等,临床表现,“三多病症：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染病症或体征。体重90，伴有羊水过多或巨大胎儿者应警惕糖尿病的可能。,第十二页，共六十一页。,糖尿病合并妊娠的诊断,空腹血糖 7.0 mmol/L 或OGTT负荷后2小时血糖11.1,糖化血红蛋白 6.5%mmol/L,典型的高血糖病症 同时 随机血糖 11.0 mmol/L,妊娠前已确诊糖尿病,首次产前检查必须明确,第十三页，共六十一页。,妊娠期糖尿病的诊断,75g OGTT 5.1/10.0/8.5 mmol/L,24-28w,Diabetes mellitus,前一天，晚餐后禁食8h至次日晨(不超过上午9时)前三天，正常活动、饮食，每日150g碳水化合物检查时，5min内口服含75g葡萄糖的液体300ml服糖前、服糖后1h、2h的静脉血糖(从第一口计)检查期间静坐、禁烟,第十四页，共六十一页。,妊娠期糖尿病的诊断,有高危因素者，即使首次OGTT正常，晚期也应复测,35岁孕前肥胖多囊卵巢,病史、家族史,异常孕产史死胎、死产流产、巨大儿胎儿畸形羊水过多,本次妊娠胎儿大于孕周羊水过多霉菌性阴道炎反复,第十五页，共六十一页。,妊娠期糖尿病的诊断标准,标准的来源,标准的特点,标准更为简单,诊断更加灵活,划分更为明确,诊断界值更低,第十六页，共六十一页。,妊娠期糖尿病的诊断标准,美国糖尿病学会2022年GDM诊断指南American Diabetes Association，ADA,首次妊娠检查即测血糖，如空腹7.0mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖11.1、或随机血糖11.1且伴有糖尿病典型病症者，即可判断孕前就患有糖尿病。如果正常，那么在孕2428周进行75gOGTT检查，以筛查GDM，诊断界值：空腹、1小时、2小时血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L 任意一点血糖值异常即可诊断为GDM,第十七页，共六十一页。,A1,妊娠期糖尿病的分级,A2,A,B,C,D,F,R,H,T,经饮食控制，空腹5.3，2小时 6.7mmol/L,发病年龄20岁，糖尿病病程10年,发病年龄10-19岁，病程10-19年,发病10岁，或病程20年，眼底背景性视网膜病变,合并有糖尿病肾病,合并有眼底增殖性视网膜病变或玻璃体出血,合并有冠状动脉硬化性心脏病,有肾移植史,经饮食控制，空腹 5.3，2小时 6.7mmol/L,第十八页，共六十一页。,妊娠期糖尿病的处理,第十九页，共六十一页。,一、糖尿病DM患者方案妊娠前的咨询全面检查：血压、心电图、眼底、肾功能、尿常规、糖化血红蛋白HbAIC，以了解患者是否有糖尿病DM的血管并发症。确定DM的分级，决定能否妊娠 A、B、C级可以妊娠 D级以下包括D级不宜妊娠，如妊娠也需终止人流：因患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底增生性视网膜病变。注：增生性视网膜病变已经接受治疗者可以妊娠 糖尿病肾病，肾功正常，24小时尿蛋白定量1 g 者可以妊娠,第二十页，共六十一页。,可以妊娠需具备的条件：妊娠前需将血糖调整到正常水平糖化血红蛋白HbAIC已降至6.5%以下孕前口服降糖药者改用胰岛素控制血糖到达或接近正常后可以妊娠(争议,第二十一页，共六十一页。,二、治疗,妊娠期治疗原那么糖尿病强化治疗定义ADA:以使血糖到达或接近正常为目标，并使所有可以利用的手段来实现这一目标的一种治疗糖尿病的模式。无论何种糖尿病，在妊娠期治疗强调：早期治疗综合治疗治疗措施个体化,第二十二页，共六十一页。,妊娠期血糖控制期望,空腹,餐前 30min,餐后 2h,夜间,3.35.35.6mmol/L,3.35.3mmol/L,4.46.7mmol/L,4.46.7 mmol/L,尿酮体-,第二十三页，共六十一页。,妊娠期糖尿病根本治疗方案,教育咨询饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测,第二十四页，共六十一页。,一饮食疗法：80%目标：满足母儿足够的能量需要严格限制碳水化合物的摄入控制血糖在正常范围不发生饥饿性酮症,膳食配比：碳水化合物 4555%蛋 白 质 2025%脂 肪 2530%,根本内容：实行少量多餐制56餐补充纤维素、维生素、微量元素、钙、铁等饮食原那么：孕妇无饥饿感，亦无饱胀感,第二十五页，共六十一页。,热卡计算18-30岁：14.6*体重公斤+45031-60岁：8.6*体重公斤+830孕妇早期与非孕妇一致，后期增加200千卡，热量 1500千卡左右进食分配；150g生米煮成熟饭约375g 约600千卡(三小碗米饭水果：100千卡肉：100g125千卡蛋：一个70千卡奶500ml250千卡蔬菜500-800g油：一汤勺100千卡,第二十六页，共六十一页。,饮食治疗,既要保证妊娠期热量和营养需要又要防止餐后高血糖饥饿性酮症，保证胎儿生长发育正常,妊娠中期以后每日增加200kcal,多数患者可以控制满意,饮食及运动治疗35天血糖、尿酮体未到标准出现饥饿性酮症增加热量血糖超标应及时加用胰岛素,第二十七页，共六十一页。,二运动疗法,三餐后散步半小时、多做上肢运动 1、增加胰岛素敏感性 2、降低血糖水平 3、降低游离脂肪酸水平,第二十八页，共六十一页。,分娩时体力消耗大进食少血糖低控制胰岛素,妊娠进展抗胰岛素物质增加血糖升高增加胰岛素,产后胎盘娩出/抗胰岛素物质消失血糖低减少胰岛素,孕早期血糖去除快进食少血糖低减少胰岛素,三、胰岛素治疗,胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘,不同时期机体对胰岛素需求不同,第二十九页，共六十一页。,适应症：1、糖尿病：孕前使用胰岛素治疗者及控制不良者2、GDM者饮食疗法后：夜间或空腹血糖 5.6mmol/L 餐前血糖 5.8mmol/L 餐后2小时血糖 6.7mmol/L3、控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量血糖超标者,第三十页，共六十一页。,妊娠期胰岛素治疗原那么：尽早使用胰岛素治疗尽可能模拟生理状态必须在饮食治疗根底上进行剂量必须个体化,第三十一页，共六十一页。,妊娠期常用胰岛素类制剂人胰岛素制剂和人胰岛素类似物的作用特点,第三十二页，共六十一页。,治疗方案：IA-超短效、R-短效、N-中效R(IA)-R(IA)-R(IA)-N22:00方案：餐后和空腹血糖都高，为目前妊娠期应用最普遍方法。N(8:00)-R(IA)-R(IA)-R(IA)-N(22:00)方案：餐前、餐后和空腹血糖高且不易控制者，根底胰岛素 水平低。模拟生理性胰岛素分泌模式，为最理想方案。2次N的量应占总量的3050%，R量占5070%，分3次，早晚餐前量较大，中餐前量较小。,第三十三页，共六十一页。,R(IA)-R(IA)-R(IA)-方案：餐前及空腹血糖根本正常、三餐后血糖高N方案22:00：空腹血糖高N方案早餐前：补充根底胰岛素水平、少用N8:00-N22:00方案：空腹血糖高，补充根底胰岛素水平，辅助控制晚餐后血糖30R或50R早餐前-30R或50R晚餐前：妊娠有一定的根底胰岛素水平，不适用大局部中国患者，容易发生午餐前及睡前低血糖。,第三十四页，共六十一页。,胰岛素用量：个体化原那么：从小剂量开始，初始剂量0.30.8u(kgd)，先使用总量的1/22/3为试探量，N占总量的3050%，R占总量的5070%：早餐前晚餐前午餐前。血糖每增加1mmol/L，使用胰岛素34u每4g 糖使用胰岛素1u,第三十五页，共六十一页。,胰岛素使用本卷须知初始剂量从小剂量开始。剂量调整不要太频繁，观察23天判断疗效调整剂量的依据是血糖趋势，而不是单纯的血糖值。优先调整餐后血糖最高的相应餐前胰岛素用量。,第三十六页，共六十一页。,正常：空腹3.35.6 餐后2小时4.4-6.7mmol/L,方案:R-R-R-N 空腹 早餐 中餐 晚餐 22:00D1：4.2 6.2 10.7 8.5 mmol/L 0D2：胰岛素：0 10 4(餐前30)0血糖 5.3 6.5 8.6 7.8 mmol/L D3：胰岛素：0 14 6(餐前30)0血糖 4.3 6.8 7.0 7.9 mmol/LD4:胰岛素：0 14 8(餐前30)0血糖 4.5 6.3 6.5 6.8 mmol/L,8.5,6,7.5,8,5.3,8,4.8,8,第三十七页，共六十一页。,使用血糖升高的药物地米、舒喘灵、安宝、速尿、普拉睾酮等时要增加胰岛素用量治疗糖尿病合并高血压时，应防止与-受体阻滞剂心得安、倍他乐克、美托洛尔等联合应用：可掩盖低血糖尿酮体检查每周至