外科病人的体液代谢失调.pptx

外科病人的水电解质失衡Fluid disorders of surgical patients,第一页，共四十五页。,概述 summarize,第二页，共四十五页。,体液：是指存在于机体内的液体，有水、电解质和有机物组成。机体在神经-内分泌系统的调节下保持体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持内环境的稳定。,第三页，共四十五页。,体液的分布(distribution of the body fluid)1.包括细胞内液和细胞外液。体液量在成人男性约占体重60%体液量在成人女性约占体重50%如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量在男性约占体重的40%细胞内液量在女性约占体重的35%细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、细胞间液15%。功能性细胞外液 2.人体还有1-2%组织间液非功能性细胞外液，主要存在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道，对维持体液平衡作用甚小。,第四页，共四十五页。,水的平衡,正常人24小时出入量2000-2500ml。入量：饮水1000-1500ml，食物含水700ml，内生水300ml。出量：呼吸丧失350ml，皮肤蒸发700ml，小便1000-1500ml，大便丧失150ml。,第五页，共四十五页。,细胞内、外液体的平衡,主要受晶体渗透压的影响。正常值290-310mmol/l。细胞膜的钠-钾泵机制。体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质；因此钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,第六页，共四十五页。,除受渗透压影响外，还受血管内静水压、胶体渗透压的影响。血管内、外渗透压的计算：血管内、外渗透压差=血管内晶体渗透压+血管内胶体渗透压-血管内静水压+血管外胶体渗透压。,血管内外液体的平衡,第七页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节 体液正常渗透压恢复和维持 神经-下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统血容量的恢复和维持 内分泌-肾素、醛固酮血容量,外科学总论 外科病人的体液失调,第八页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3 分母。肾负担排H+保Na+的作用，调节HCO3 分子，使血中的HCO3/H2CO3比值维持在20/1。,外科学总论 外科病人的体液失调,第九页，共四十五页。,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、开展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。,外科学总论 外科病人的体液失调,第十页，共四十五页。,体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism,第十一页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱Sodium and water abnormalitis 一等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,外科学总论 外科病人的体液失调,第十二页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,1、病因 消化液的急性丧失。如大量呕吐，肠瘘，胃肠减压，腹泻。体液丧失在感染区或软组织内。烧伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水病症：舌干，眼球凹陷，皮肤枯燥，松弛，尿少但口不渴。缺钠病症：厌食，恶心乏力。周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量缺乏，休克脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍,外科学总论 外科病人的体液失调,第十三页，共四十五页。,体液丧失量的估计,根据缺水缺钠程度，将等渗性缺水分为三度。轻度占体重：2-4%。中度占体重：4-6%，出现明显三陷一低现象。重度占体重：6%，出现休克病症。,第十四页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 主要依靠病史和临床表现负平衡史 辅助检查 a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积升高 b 血清Na+、Cl-降低不明显 尿比重增高 c CO2结合力测定，有无酸碱中毒,外科学总论 外科病人的体液失调,第十五页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液等渗液。根据临床表现估计失水量，一般采用平衡液。常用平衡液：1.86%乳酸钠与林格氏液1:2配制乳林格氏液；1.25%碳酸氢钠与生理盐水1:2配制。,外科学总论 外科病人的体液失调,第十六页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二低渗性缺水(Hyponatremia)水丧失少 称慢性缺水或继发性缺水先缺Na后缺水,外科学总论 外科病人的体液失调,第十七页，共四十五页。,1、病因 胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引消化液的丧失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。但饮水电解质未得到补充。大创面慢性渗液血浆样东西 肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。等渗性缺水治疗时补充水分过多。,外科学总论 外科病人的体液失调,第十八页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 分度 缺Na量 血清Na质 症 状 轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少 中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、尿少、BP下降、尿钠 和氯化物-重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,外科学总论 外科病人的体液失调,第十九页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史、临床表现 化验：a 尿Na及Cl测定减少 b 血清Na测定，小于135mmol/L c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加，尿比重低。,外科学总论 外科病人的体液失调,第二十页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量，胶体、晶体同时输补胶体可提高血容量；晶体保渗透压，细胞外液容量,外科学总论 外科病人的体液失调,第二十一页，共四十五页。,根据缺钠程度分三度。一度：约每公斤体重缺钠0.5g；二度：约每公斤体重缺钠0.5-0.75g；三度：约每公斤体重缺钠0.75-1.25g。,第二十二页，共四十五页。,但临床上一般采用公式计算法，较准确。补钠量NaCL.g=142-血钠测定值mmol/l体重kg0.6女性为0.517。钠盐1g=17mmol/l NA计算氯化钠。,第二十三页，共四十五页。,补钠方法：一般先给予计算量的一半+每日生理需要量4.5g，其余一半钠于次日补充。轻、中度缺钠：按以上缺Na程度给。重度缺钠：应迅速补充晶体、胶体液先晶体后胶体，先快后慢，先盐后糖，纠正休克状态，随后与高渗5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠，提高血浆渗透压。之后复查电解质，根据电解质情况继续纠正低钠血症。,第二十四页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,三高渗性缺水 hypernatremia 原发性缺水水丧失多 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。1、原因：水入量缺乏：不能进食 失水过多：高热,外科学总论 外科病人的体液失调,第二十五页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现：分 度 缺水量 症 状 轻 2-4%口 渴 中 4-6%烦渴、唇舌枯燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、比重高 重 6%神经病症、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量 性休克,外科学总论 外科病人的体液失调,第二十六页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史 临床表现 实验：尿比重升高、血液浓缩，血清Na大于150mmol/L 4、治疗 解除病因 补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水 按程度补 60000ml2%=1200ml 按Na浓度计算,外科学总论 外科病人的体液失调,第二十七页，共四十五页。,补液量ml=血钠测定值mmol/l-142体重kg4女性为3，儿童为5。原那么上第1日补给计算量的1/2或1/3，其余量第2日补完。注意钠、钾的补充。定期监测电解质情况,第二十八页，共四十五页。,四、水中毒稀释性低钠血症 Water intoxication病因：各种原因抗利尿激素分泌过多；肾功能不全排尿能力下降；摄入水分过多或接受过多的静脉输液临床表现：颅内压增高，神经精神病症 脑疝，神经定位病症 实验室检查治疗：立即停止水分摄入 利尿,外科学总论 外科病人的体液失调,第二十九页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常Potassium abnormalitis 一低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L,外科学总论 外科病人的体液失调,第三十页，共四十五页。,1、原因1钾的摄入量缺乏：长期进食缺乏，补液病人长期接受不含钾的液体。2钾的损失过多：呕吐，胃肠减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。3体内钾分布不均：钾向组织内转移,外科学总论 外科病人的体液失调,第三十一页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K发生的速度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可到达严重程度，而临床病症不一定显著；相反，假设发病急促，患者在短期内丧失大量阴离子那么临床病症迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性，高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。,外科学总论 外科病人的体液失调,第三十二页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志冷淡，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难呼吸肌和软瘫起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀 心脏张力降低：传导和节律异常,外科学总论 外科病人的体液失调,第三十三页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史，临床表现 心电图 血清钾测定4、治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服,外科学总论 外科病人的体液失调,第三十四页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,重在静脉滴注，化验做参考 正常每日需钾氯化钾3-4g，低钾可补4-5g，重者6-8g，稀释于补液中。补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h 每日补钾量不超100-200mmol 平安补钾0.3%补钾注意：a 切不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补,外科学总论 外科病人的体液失调,第三十五页，共四十五页。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二高血钾症：hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/L 临床表现和低钾差不多软瘫，心律慢，失常，心电,外科学总论 外科病人的体液失调,第三十六页，共四十五页。,病 因：输入钾过多：输入，输大量库存血Rbc破坏 肾排泄功能减退 细胞内钾的移出。缺氧、酸中毒、休克 诊 断：化验、心电图 治 疗：给Ca、Na能缓解K+对心肌毒性作用，降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,外科学总论 外科病人的体液失调,第三十七页，共四十五页。