外科总论病例讨论要领.pptx

总论病例分析一,患者，女性，因肠梗阻频繁呕吐3天入院。自述腹痛、呕吐、口渴、乏力。查体：病人疲乏无力，皮肤弹性差，眼眶凹陷，唇干；P124次/分，BP 95/65mmHg，实验室检查:HCO3-13.3mmol/L。,问题：1、该患者可能有那些水、电解质及酸碱失衡情况？为什么？2、护理诊断3、如需补液，应遵守什么原那么？补液的观察指标有哪些？,第一页，共二十七页。,(1)中度等渗性脱水、代谢性酸中毒。,(3)先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、尿 畅补钾。观察指标：精神状态；脱水征象；生命体征；检查结果等,(2)体液缺乏，疲乏，心输出量减少等。,第二页，共二十七页。,钱某，男，37岁，胃大局部切除术后禁食，胃肠减压4天，每日输液总量约2500ml，尿量每天2000ml，主诉乏力、腹胀、恶心，心率110次/分。,总论病例分析二,问：1、该病人出现了哪种体液失调？为 什么？如何证实？2、应补充何种溶液？注意什么？3、如补充过量该如何处理？,第三页，共二十七页。,1、低钾血症；行血清钾离子检测。,2、应补充KCL溶液；本卷须知：能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：不宜过浓(40ml不宜过大 3-5g/d；8g/d分次补给,3、高钾血症的处理原那么：禁、降、抗、排 停止钾的进入 迅速降血钾：促进钾进入细胞内：5%NaHCO3 胰 岛素5g葡萄糖/1U静脉滴注 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加 导泻药透析 积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙,第四页，共二十七页。,总论病例分析三,患者，男性，42岁，因车祸外伤3小时入院。自诉：头晕心慌、恶心呕吐，全腹痛。查体：神志冷淡，面色苍白，四肢厥冷，BP 85/48mmHg,HR 140次/分，全腹压痛，反跳痛，以左上腹为主，移动性浊音+，腹腔穿刺得不凝血。实验室检查：Hgb 50g/L,红细胞21012/L,问：1、患者的诊断？最根本的抢救措施？休克的概念 2、休克的分类？休克代偿期表现？3、休克的检测指标？,第五页，共二十七页。,1、诊断：腹腔出血伴失血性休克失代偿期抑制期；抢救措施：迅速开通静脉通道，抗休克治疗。休克概念：是一个由多种病因引起、最终共同以有效血容量减少，组织灌注缺乏,细胞代谢紊乱和功能受损为主病理改变的综合征.,2、休克分类：按病因分：低血容量性休克、创伤性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等；代偿期表现：烦躁不安，皮肤苍白，四肢厥冷，尿量减少，血压正常、脉压减小，心率加快等,3、一般监测指标：神志变化；皮肤色泽、温度；血压、脉搏、脉压；呼吸；尿量及尿比重；体温等,第六页，共二十七页。,总论病例分析四,患者，女性，30岁，在局部麻醉下行颈部脂肪瘤切除术，术中发现患者出现恶心、呕吐、心慌、头晕等病症。检查：BP 120/70mmHg，HR 80次/分，神志清。,问：1、该患者的诊断？为什么？2、如何防止上述情况的发生？3、上述情况的出来？,第七页，共二十七页。,1、出现了局麻药中毒。原因1药物浓度过高2用量过大3体质差，病人耐受力降低4误注入血管5作用部位血供丰富，吸收过快,2、预防措施：一次用药量不超过限量；注药前先回抽；根据具体情况酌减剂量；药液中加少量肾上腺素使药物吸收时间加长，毒性减低；用安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药，可减少局麻药用量。,3、处理措施：1立即停止用药，吸氧；2对症处理：轻度中毒：可用安定510mg肌注或静注；抽搐和惊厥者：静注硫喷妥钠12mg/kg；低血压：收缩血管药；心跳骤停：心肺复苏。,第八页，共二十七页。,总论病例分析五,患者，男性，65岁，因发现“胃癌1周入院。术前检查完善，无明显手术禁忌，拟明上午在全麻下行“胃癌根治术,问：1、该患者术前应做那些常规准备？2、术后患者返回病房，应安置何种体位？为什么？6小时后，患者生命体征平稳，应取什么体位？为什么？3、术后1周，患者在剧烈咳嗽后发现小肠外露，如何处理？如何预防？,第九页，共二十七页。,1、术前的常规准备：1呼吸道准备2胃肠道准备3备皮4药物过敏试验5术前常规用药6实验室检查7备血8与病人家属沟通9心理准备10手术日晨1测T、P、R、Bp2插胃管、尿管、灌肠3麻醉床的准备4取下病人的异齿等5发热、女病人月经期、可推迟手术,2、回病房体位：仰卧位或侧卧位，仰卧位要注意头偏向一侧；平稳后可取半卧位，有理于减轻腹部张力和促进引流液排出。,3、切口裂开的处理：用无菌碗覆盖外露肠段，完善术前准备，急诊手术。预防：确切的缝合，加强术后营养，防止使用腹压，观察切口，如有感染，及时引流,第十页，共二十七页。,总论病例分析六,问：1、评估该病人疼痛的测量工具？2、止痛药使用的原那么和本卷须知？3、影响疼痛的因素？,患者，男性，45岁，因“上消化道穿孔，弥漫性腹膜炎入院，急诊在全麻下行“胃大部切除术，术后1天，患者诉切口疼痛，难以入睡。,第十一页，共二十七页。,1、测量工具：口述分级评分法；行为分级评分法；数字式评定法；视觉模拟评定法；面部表情评定法等,2、使用原那么：1使用纯显效药2合理使用阶梯用药法：第一阶梯：非鸦片类+辅助药；第二阶梯：弱鸦片类+非鸦片类+辅助药；第三阶梯：强鸦片类+非鸦片类+辅助药 本卷须知：了解药物；未明确前禁用；术后疼痛预防给药 足量维持量；尽可能不用麻醉性药物；观察药物作用及副作用；半小时后记录和评估,3、影响疼痛的因素：年龄；社会文化背景；个人经历；个人心理特征；情绪；注意力；疲乏等,第十二页，共二十七页。,总论病例分析七,问：1、何为TPN？TPN的适应症？2、TPN的并发症？3、营养支持的选择时机？输注的途径？,患者，男性，43岁，以“急性胰腺炎入院，保守治疗2天后无好转，急诊在全麻下行“剖腹，胆囊，空肠造瘘，腹腔冲洗引流术。术后给予抗炎，呼吸机辅助呼吸，禁食，TPN等治疗,第十三页，共二十七页。,1、定义：当病人被禁食，营养物质全部通过静脉 途径提供。total parenteral nutrition,TPN 适应症：高代谢的病人；胃肠道不能进食超过5天以上的病人；应用机械辅助呼吸的病人；胃肠道功能减退、进食量缺乏超过1周；既往存在营养不良，合并急性病变的患者,2、并发症：1导管相关并发症：气胸、血胸和大血管损伤；空气栓塞；导管栓塞与静脉栓塞；导管相关性感染2代谢相关并发症：糖代谢紊乱；脂代谢异常；蛋白质和氨基酸代谢紊乱；电解质失衡；微量元素改变；维生素变化,3、时机：患者循环稳定，水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正后，为了维持细胞代谢与器官功能，防止进一步的营养耗损，应及早给予营养支持。一般在初期治疗后24-48h可开始,第十四页，共二十七页。,总论病例分析八,问：1、诊断？为什么？2、烧伤的面积和深度？3、第一个24小时的补液？4、护理诊断及相关因素及护理措施？,患者，女性，25岁，以“多处烧伤入院，范围：面部，颈部，前胸，腹部及双上臂。面部红斑、疼痛，无水泡。颈部红肿，疼痛，有水泡，可见网状栓塞血管。其余部位剧痛，大水泡。入院时神志清，表情冷淡，BP 75/55mmHg。实验室检查：PH 7.312,HCO3-15.1mmol/L。,第十五页，共二十七页。,中国九分法,3,3,3,13,13,2.5,2.5,3,3.5,10.5,6.5,3.5,1,第十六页，共二十七页。,1、诊断：烧伤中度；低血容量性休克；代谢性酸中毒。,2、面积计算：面部：3%，I度 颈部：3%，深II度 前胸、腹部、双前臂：20%，浅II 度,3、补液公式 第一个24小时补液总量1.5ml儿童 1.8ml、婴儿2.0ml烧伤面积 体重kg2000ml 该患者：1.52350+2000,第十七页，共二十七页。,4、护理诊断：疼痛；皮肤完整性受损；营养失调；焦虑或恐惧；自我形象紊乱；潜在并发症,5、护理措施：见教科书,第十八页，共二十七页。,总论病例分析九,问：1、何为根治性手术？TNM意义？2、术后护理要点？化疗期间护理要点？3、主要的护理诊断和相关因素？4、肿瘤病人的心理反响？护理要点？,患者，女性，45岁，发现右乳肿块半月。查体：右乳外上象限可及约23cm肿块，活动可，双腋下可及肿大淋巴结。入院后，行肿块切除，术中快切提示：乳腺癌。行乳腺癌根治术。术后给予化疗。,第十九页，共二十七页。,药液外漏及静脉炎的预防,保护静脉1、化疗前应为患者长期治疗考虑，使用血管一般由远端向近端，由背 测向内侧，左右臂交替使用，因下肢静脉易形成血栓，除上肢静脉综合征外，不宜采用下肢 静脉给药。2.防止反复穿刺同一部位，推药过程反复抽回血，以确保针在血管内。3、根据血管直径选择针头，针头越细对血管损伤面越小，一般采用6 号半7号头皮针。4药物稀释宜淡，静脉注射宜缓，注射前后均用2.0 ml生理盐水冲 入。5、拔针前回吸少量血液在针头内，以保持血管内负压，然后迅速拔针，用无菌棉球压迫穿刺部位35 min。,第二十页，共二十七页。,1、根治性手术：手术切除范围包括癌肿所在器官大局部或全部，并连同一局部周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。TNM:T原发肿瘤；N区域淋巴结；M远处转移。,2、术后护理：心理护理；改善营养；减轻疼痛、预 防感染；放，化疗的护理；监测和预防并发症；健康教育,第二十一页，共二十七页。,药液外漏及静脉炎的处理,药液外漏处理：1需立即停止用药并更换注射部位。(2)漏药部位根据不同的化疗药物采用 不同的解毒剂做皮下封闭，如氮芥、丝裂霉素、更生霉素溢出可采用等渗硫酸钠，如长春新 碱，外漏时可采用透明质酸酶。其他药物均可采用等渗盐水封闭方法：可用20 ml注射器抽 取解毒剂在漏液部位周围采取菱形注射，为防止疼痛还需局部注射普鲁卡因2 ml,必要时4 h 后可重复注射。(3)漏液部位冷敷，也可配合硫酸镁湿敷直到病症消失。(4)静脉炎发生后可 行局部热敷，按血管走行的松软膏外涂或理疗,第二十二页，共二十七页。,3、护理诊断：1恐惧：与此病对身体的威胁相关 2营养失调、低于机体需要量：与1癌症使机体 代谢增高有关2化疗食欲差，进食少有关 3疼痛：与癌细胞快速增殖造成的病理损害，术后刀口疼痛相关 4组织完整性受损：1化疗和放疗引起的皮肤反响2化疗药物外渗3晚期病人营养不良相关 5有感染的可能：与手术相关,第二十三页，共二十七页。,4、心理反响：1、震惊否认期 2、愤怒期 3、磋商期 4、抑郁期 5、接受期 护理：安排时间听病人诉说她所忧虑的事情；向病人/家属介绍手术及其他治疗方法、效果；解释术前检查及准备的目的；4.鼓励病人与家属讨论；5.介绍与手术成功的同类病人见面等,第二十四页，共二十七页。,总论病例分析十,问：1、诊断？属于何种感染？什么期？治疗原那么 2、护理诊断？护理措施？,患者，男性，45岁，下地劳动时被铁钉戳破足底。1周后伤口化脓办全身乏力，张口困难，后出血颈项强直，发作性腿部肌肉痉挛。,第二十五页，共二十七页。,1、诊断：破伤风感染。特异性，厌氧菌，急性感染。伤口为混合性感染。治疗：严格执行接触隔离制度；彻底清创、消除毒素来源；应用破伤风抗毒素；控制和解除痉挛；保持呼吸道通畅；防治并发症,2、护理诊断：皮肤完整性受损；疼痛；清理呼吸道无力；尿潴留；活动无耐力；营养失调；焦虑；有受伤危险；有体液缺乏危险；有窒息危险；有体温改变的危险 护理措施：隔离；生命体征观察；观察伤口；中和游离毒素；抽搐护理；呼吸道护理；应用抗生素；补充营养，维持平衡；留置导尿；防止受伤；终末处理；健康教育,第二十六页，共二十七页。,内容总结,总论病例分析一。实验室检查：Hgb 50g/L,红细胞21012/L。1、诊断：腹腔出血伴失血性休克失代偿期抑制期。2对症处理：轻度中毒：可用安定510mg肌注或静注。导管栓塞与静脉栓塞。导管相关性感染2代谢相关并发症：糖代谢紊乱。该患者：1.52350+2000。1、根治性手术：手术切除范围包括癌肿所在器官大局部或全部，并连同一局部周围组织或区域淋巴结的一次性整块切除。健康教育,第二十七页，共二十七页。,