围术期镇痛面面观.pptx

围术期镇痛面面观,南京大学医学院南京军区总医院麻醉科 李伟彦,第一页，共七十五页。,提 纲,术后疼痛及其危害术后疼痛治疗现状围术期镇痛的根底围术期镇痛新理念,第二页，共七十五页。,术后疼痛及其危害,第三页，共七十五页。,由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。-WHO 1979,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤-IASP 1986,A Woman in Tears,什么是疼痛？,第四页，共七十五页。,疼痛的内涵,疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床病症疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出适应性防御反响，以发挥保护作用疼痛是机体的主观感觉和体征，包含有生理和精神，情绪，体验等心理方面的因素疼痛的生理反响包括疼痛感觉和疼痛反响，疼痛反响可以是局部的或全身性反响慢性疼痛本身就是一种疾病,第五页，共七十五页。,美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are,it would have a much better chance of being treated properly.1,疼痛：第五大生命体征,脉搏 血压体温呼吸,疼痛:第五大生命体征,1American Pain Society Web site.,*Trademarks are the property of their respective owners.,第六页，共七十五页。,2001年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：消除疼痛是根本的人权美国对疼痛的管理进行立法：2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度,消除疼痛是人的根本权利,:/painreliefhumanright/,第七页，共七十五页。,外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性,疼痛！,手术中麻醉手术后镇痛,第八页，共七十五页。,手术后疼痛来源,手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反响和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程,第九页，共七十五页。,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),第十页，共七十五页。,术后疼痛对机体的不利影响,长期不利影响,短期不利影响,成人术后疼痛处理专家共识2022版,第十一页，共七十五页。,疼痛的发生机制,正常恢复,疼痛缓解,未恢复产生中枢神经系统重塑,慢性痛,痛觉过敏,异常性疼痛,疼痛的泛化,损伤,急性痛,Brookoff D.Chronic Pain:A New Disease?Hosp Pract(Off Ed)2000;35:45-52,59,第十二页，共七十五页。,不充分治疗的后果,住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2-医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1,运动能力下降1-恢复期延长-肌肉萎缩-肺炎 诱发肌肉痉挛-关节和脊柱,1、Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2、Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,第十三页，共七十五页。,Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007,术后慢性痛普遍存在,从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识2022版,英国、美国术后慢性疼痛发生率2007年,第十四页，共七十五页。,从急性到慢性手术后疼痛,Perkins和Kehlet研究说明：手术前因素：中到重度痛长于1个月、精神易激，屡次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,第十五页，共七十五页。,CPPS的发生机制,Scott S.Reuben,MD,Asokumar Buvanendran,MD.J Bone Joint Surg Am.2007;89:1343-58,周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制,第十六页，共七十五页。,正常疼痛感受曲线,疼痛反响的敏感性增强,伤害,刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反响的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反响,痛觉过敏,0.9,9.2,1、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.,疼 痛 强 度,10,6,8,4,2,0,从急性到慢性手术后疼痛,第十七页，共七十五页。,术后疼痛治疗的现状,第十八页，共七十五页。,您认为目前国内术后镇痛的状况是,很好，患者及医生均满意较好，患者及医生一方满意很糟，患者及医生都不满意,第十九页，共七十五页。,目前术后镇痛治疗并不理想,所有疼痛,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度疼痛,1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaum et al.(2003),0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,患者比例(%),19931,83,20032,中度到极重度:62%-71%,患者疼痛类型,第二十页，共七十五页。,目前术后疼痛治疗-镇痛不全,加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2 重度疼痛术后24 h 31%55%重度疼痛术后7天 20%21%美国一项对175例患者的调查显示3中度-重度疼痛24 h60%重度疼痛24 h20%,1McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:886912Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:153613Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006,第二十一页，共七十五页。,治疗缺乏现象严重,超过230万美国人每年经历术后痛 77%患者报告有术后痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛缺乏,US Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:2000(120th ed):131.Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.,第二十二页，共七十五页。,中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!传统观念疼痛与生俱来、疼痛不可防止 逃避就医恐惧：诊断、治疗 经济条件忍痛治病 医疗条件(无痛技术、人力、物力 医务人员认知度(所有疼痛均无益),第二十三页，共七十五页。,围术期镇痛的根底,第二十四页，共七十五页。,围术期常用镇痛药物,阿片类药物 吗啡、芬太尼、舒芬太尼NSAIDs 非选择性NSAIDs 和选择性COX-2抑制剂钙通道阻滞剂 加巴喷丁、普瑞巴林2受体冲动剂可乐定NMDA受体拮抗剂 氯胺酮、右美沙芬局麻药 布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因,第二十五页，共七十五页。,阿片类药物作用特点,与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1,有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2,阿片类相关不良反响严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源,1Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.3Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.,作用机制 临床优势主要限制,第二十六页，共七十五页。,大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,I.M Opioid,I.V PCA Opioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence(%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,Epidural Opioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,Br J Anaesth.2005 Nov;95(5):584-91.,阿片类药物相关不良反响,第二十七页，共七十五页。,阿片类药物不良反响延长患者住院时间,Adapted from Wheeler M et al.The Journal of Pain.2002;3:160.,阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooled results from studies and case reports from 1990 to 2000),第二十八页，共七十五页。,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留 5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛病症，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断病症1,1.麻醉药品临床使用与标准化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,?,第二十九页，共七十五页。,NSAIDs类药物作用机制,Adapted from Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(Suppl 49):7.,花生四烯酸,COX-1(根底酶),COX-2(诱导酶),胃肠道肾脏血小板,炎症部位巨噬细胞滑液纤维细胞,X,选择性COX-2抑制剂,(),传统NSAIDs,前列腺素,前列腺素,第三十页，共七十五页。,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具有抗炎作用1无阿片类相关不良反响1降低运动性疼痛2多模式镇痛1,胃肠道不良反响，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用,1Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.2Grass JA,Sakima NT,Valley M,et al.Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.,作用机制 临床优势主要限制,第三十一