口腔门诊病历书写ClicktoaddText第一页，共三十四页。病历书写工程病历书写总要求病历首页主诉现病史既往史、家族史体检诊断处置签名第二页，共三十四页。病历书写总要求在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够识别，无自创字、错别字；更正笔误用双线划在错别字，原字迹可识别；审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原纪录清楚可辨。第三页，共三十四页。病历书写总要求语言通顺，术语正确，绘图说明正确。增加附页应在页面处记明姓名、页码。主诉牙〔主诉病〕首诊按初诊书写病历；复诊指主诉牙〔主诉病〕的继续治疗。发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。牙片袋上注明病人姓名、病历号。第四页，共三十四页。病历首页记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载联系电话、通信地址、初诊科别、日期、邮政编码及X线片号、病理号。药物过敏史注明过敏药物或记为“否认〞。存档病历首页应另外记载以下内容：诊断或初步诊断：部位+诊断名称。主诉牙〔主诉病〕每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。第五页，共三十四页。主诉部位+病症+发病时间〔或病程日期〕有些主诉可不含病症或发病时间如：要求修复缺失牙或拔除残根等复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉病症。第六页，共三十四页。现病史主诉牙〔主诉病〕病史的发生、开展、曾经治疗及目前情况。有时可省略第七页，共三十四页。既往史、家族史正确记录患者陈述〔与本病有关的〕。无陈述时记明情况病历手册可合并至其他项或省略第八页，共三十四页。体检牙体牙髓专业、口腔儿童专业牙周专业黏膜专业口腔外科正畸专业修复专业第九页，共三十四页。牙体牙髓专业、口腔儿童专业龋齿、牙髓及根尖病⑴主诉牙的牙位或与主诉、病症相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。⑵拍X线片着，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。⑷必要的牙髓活力检测。⑸正确记录牙周情况和主诉相关的其他情况第十页，共三十四页。牙体牙髓专业、口腔儿童专业复诊：详细记录主诉牙〔主诉病〕上次治疗后反响及本次检查中所见。检查工程应记录。检查工程中如未记录的那么视为阴性结果。第十一页，共三十四页。牙周专业正确记录:牙垢、牙石度数、牙...
