变应性鼻炎.pptx

变应性鼻炎,中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 李华斌,第一页，共三十九页。,变态反响Allergy，俗称为过敏，是通过机体的免疫系统对周围环境中的抗原或自身抗原成分产生的异常免疫应答，最终引起病理性的炎性反响。变态反响一般发生在有过敏体质或全身过敏状态的人群，即医学上所称的特应性Atopy人群。特应性Atopy，特应性不是一种病，它是一种易患变应性疾病的体质或全身状态，称为过敏体质，或全身致敏状态。不是每一个有特应性体质或状态的人一定患有变应性疾病，但特应性体质的人都有患变应性疾病的倾向和易感性，很可能将来患病。,变态反响与特应性的概念,第二页，共三十九页。,现代变态反响学的起源 1906年变态反响之父：von Pirquet,变态反响概念的提出,第三页，共三十九页。,变态反响性鼻炎(allergic rhinitis)简称变应性鼻炎或过敏性鼻炎,是特应性个体接触致敏原后由IgE介导的以炎性介质主要是组胺释放为开端的、有免疫活性细胞和促炎细胞pro-inflammatory cells以及细胞因子(cytokines)等参与的鼻粘膜慢性炎症反响性疾病。本病以频繁发作的喷嚏、过量的鼻分泌物和显著鼻塞等病症为主要临床特征。,变态反响与特应性的概念,第四页，共三十九页。,变应性鼻炎流行率有明显增加趋势，兴旺国家已达总人口的1020以上；我国虽无正式统计，有学者估计也在810左右。变应性鼻炎发病的增加可能与大气污染、空气中SO2浓度增高、饮食结构的改变以及“过度清洁的生活方式有关。,变应性鼻炎的流行病学,第五页，共三十九页。,Eder W,Ege MJ,von Mutius E.The asthma epidemic.N Engl J Med.2006;355(21):2226-35.,变应性鼻炎的流行病学,第六页，共三十九页。,红色代表变应性鼻炎发病率增加，绿色代表变应性鼻炎发病率降低。,变应性鼻炎的流行病学,第七页，共三十九页。,变应性鼻炎还与结膜炎、分泌性中耳炎、鼻窦炎和鼻息肉的发病关系密切。尤为值得注意的是，本病还是诱发支气管哮喘的重要危险因素之一，即“一个呼吸道，一种疾病。WHO 关于变应性鼻炎的诊疗指南：ARIA。,变态反响性鼻炎的定义,第八页，共三十九页。,变应性鼻炎发病有两个阶段：致敏：致敏原变应原进入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原递呈细胞捕获加工，将抗原肽递呈给初始T细胞，T细胞分化向Th2偏移使其数量增多。Th2细胞分泌IL-4，后者作用于B细胞使其转换为浆细胞，并产生IgE。IgE借其在肥大细胞或嗜碱细胞外表上的受体FcRI和FcRII而结合在这两种细胞上。这个阶段即为致敏阶段。,变应性鼻炎的发病机理,第九页，共三十九页。,患者多为易感个体，即特应性(atopy)。某些抗原物质对大多数人无害，但一旦作用于易感个体，便可引起变态反响。这类抗原物质即为变应原。变应原是诱发本病的直接原因。季节性变应性鼻炎seasonal allergic rhinitis，主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，故季节性变应性鼻炎又称花粉症(pollinosis)。常年性变应性鼻炎(perennial allergic rhinitis)主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。由于上述变应原作用机体时皆经呼吸道吸入，故又称吸入性变应原inhalant allergen。某些食物性变应原如牛乳、鱼虾、鸡蛋、水果等也可引起本病，应予注意。,变应性鼻炎的病因,第十页，共三十九页。,激发：当变应原再次进入鼻腔时，便可激发出变应性鼻炎的临床病症和鼻粘膜的炎症反响。这一阶段又分为：早发相(early phase):发生与于变应原接触的数分钟内。主要由肥大细胞嗜碱细胞脱颗粒释放的炎性介质引起。变应原与肥大细胞嗜碱细胞外表的两个相邻IgE桥联，产生信号，导致钙离子进入细胞，激活蛋白激酶C,使细胞内颗粒膜蛋白磷酸化，将预先合成并储藏在细胞内的炎性介质如组织胺等通过脱颗粒释放出来。此时又诱导细胞膜磷脂介质合成，如花生四烯酸代谢产物前列腺素,白细胞三烯。这些介质作用于鼻粘膜的感觉神经末梢、血管壁和腺体，便产生了早发相的鼻部病症：多发性喷嚏、鼻溢和鼻塞。,变应性鼻炎的发病机理,第十一页，共三十九页。,激发：晚发相(late phase)：发生于早发相后的46h，主要是由细胞因子引起炎性细胞浸润的粘膜炎症，也是局部炎症得以迁延的主要原因。Th2细胞、上皮细胞、成纤维细胞释放的细胞因子信号IL-4,IL-5,IL-13,GM-CSF作用于骨髓，导致嗜酸性粒细胞分化、成熟，迁移趋化至鼻粘膜，并在局部集聚。同样肥大细胞、嗜酸性粒细胞和上皮细胞也分泌多种促炎细胞因子(proinflammatory cytokines)和趋化因子(chemokines)，进一步促进嗜酸性粒细胞在局部的浸润、集聚，并使其生存期延长。嗜酸性粒细胞释放的毒性蛋白又造成鼻粘膜损伤，加重了局部的炎症反响。,变应性鼻炎的发病机理,第十二页，共三十九页。,变应性鼻炎的发病机理,第十三页，共三十九页。,为粘膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反响性炎症。鼻粘膜水肿，血管扩张，腺细胞增生。肥大细胞在粘膜表层乃至上皮细胞间增多。,变应性鼻炎的病理,第十四页，共三十九页。,本病以鼻痒、屡次阵发性喷嚏、大量水样鼻溢和鼻塞为临床特征。多数病人有鼻痒，有时伴有软腭、眼和咽部发痒。每天常有数次阵发性喷嚏发作，每次少那么35个，多那么十几个，甚至更多。水样鼻涕，擤鼻数次或更多，常换洗数次手绢。鼻塞轻重程度不一。病人可有嗅觉减退，与鼻粘膜广泛水肿有关。有病人伴有胸闷、喉痒、咳嗽、哮喘发作。,变应性鼻炎的临床表现,第十五页，共三十九页。,间歇性病症发生的天数：4天/周 或病程4周,持续性病症发生的天数：4天/周 或病程4周,轻度 睡眠正常 日常活动、体育和娱乐正常 工作、学习正常 无令人烦恼的病症,中-重度以下一项或多项：不能正常睡眠 日常活动、体育和娱乐等受影响 不能正常工作、学习 有令人烦恼的病症,变态反响性鼻炎的分类,第十六页，共三十九页。,一般检查：季节性鼻炎者常可见眼睑肿胀、结膜充血。鼻粘膜水肿，苍白；鼻腔有水样或粘液样分泌物，鼻甲肿大，1麻黄素可使其缩小，有时可发现中鼻道小息肉。发作期的鼻分泌物涂片检查可见较多嗜酸性粒细胞以及活化的嗜酸性粒细胞EG2+。特异性检查：变应原皮肤试验：是常用的诊断方法。以适宜浓度和卑微剂量的各种常见变应原浸液作皮肤激发试验一般采用点刺法，如病人对某种变应原过敏，那么在激发部位出现风团和红晕，视为阳性，根据风团大小判定阳性程度+、+、+、+等。IgE测定：变应性鼻炎患者血清和鼻分泌物特异性IgE可为阳性，其血清总IgE水平可在正常范围内，但假设合并支气管哮喘者那么可升高。,变应性鼻炎的辅助检查,第十七页，共三十九页。,本病的诊断主要依靠病史，一般检查和特异性检查。病史对于诊断非常重要。应注意询问发病时间、诱因、程度；生活和工作环境；家族及个人过敏史；有否哮喘、皮炎等。有典型的鼻痒、喷嚏、流涕，SPT或sIgE检测阳性可以确诊。,变应性鼻炎的诊断,第十八页，共三十九页。,血管运动性鼻炎：与自主神经系统功能失调有关。环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病。临床表现与变应性鼻炎极为相似，但变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性，鼻分泌涂片无典型改变。非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome,NARES：病症与变应性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒细胞，但皮肤实验和IgE测定均为阴性，也无明显的诱因使病症发作。NARES的病因及发病机制不清，有认为可能是阿司匹林耐受不良三联征(aspirin intolerance triad syndrome)早期的鼻部表现。,变应性鼻炎的鉴别诊断,第十九页，共三十九页。,支气管哮喘:支气管哮喘可与变应性鼻炎同时发病，但多在鼻炎之后，此时鼻炎病症多明显减轻。有时仅表现为胸闷、咳嗽。大量研究证实，变应性鼻炎与支气管哮喘在流行病学、发病机制、病理改变等方面均有诸多相同之处,变应性鼻炎是哮喘发生的危险因素。变应性鼻窦炎：鼻窦粘膜有明显水肿，与鼻腔病理改变类似。病人多有头部不适或头痛。如继发感染，可有脓涕.过敏性咽喉炎：咽喉痒、咳嗽或有轻度声哑；严重者可出现会厌、喉粘膜水肿而有呼吸困难。一般多为食物性和化学性变应原。分泌性中耳炎：耳闷、耳鸣、听力下降，可随鼻部病症的变化有波动性，时轻时重，可能与接触变应原与否有关。,变应性鼻炎的并发症,第二十页，共三十九页。,变应性鼻炎的治疗原那么是尽量防止过敏原，正确使用抗组织胺药和糖皮质激素等药物，如有条件可行特异性免疫疗法。对变应性鼻炎积极有效的治疗可预防和减轻哮喘的发作。,变应性鼻炎的治疗,第二十一页，共三十九页。,防止接触过敏原：对已经明确的过敏原，应尽量防止与之接触。花粉症患者在花粉播散季节尽量减少外出。对真菌，室尘过敏者应室内通风，干爽等。对动物皮屑、羽毛过敏者应防止接触动物，禽鸟等。,变应性鼻炎的治疗,第二十二页，共三十九页。,抗组胺药：能与炎性介质组胺竞争H1受体而阻断组胺的生物效应，局部抗组胺药还兼具抗炎作用，对治疗鼻痒、喷嚏和鼻分泌物增多有效，但对缓解鼻塞作用较弱。对有明显嗜睡作用的第一代抗组胺药扑尔敏、赛更啶、溴苯那敏等，从事驾驶、机械操作，精密设备使用等人员不应服用，而改用无嗜睡作用的第二代抗组胺药西替利嗪、氯雷他定等。特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心电图QT间期延长，尖端扭转型室性心动过速。应注意不能过量用药，不能与酮康唑、伊曲康唑和红霉素合用。近年已有鼻内局部用的抗组胺药氮卓斯丁用于临床。,变应性鼻炎的治疗,第二十三页，共三十九页。,减充血剂：多采用鼻内局部应用治疗鼻塞。造成鼻粘膜肿胀的容量血管有两种肾上腺能受体-1和-2，前者对儿茶酚胺类敏感，常用者为1麻黄素儿童为0.5；后者对异吡唑林类imidazoline的衍生物敏感，如羟甲唑林oxy metazoline。口服减充血剂如伪麻黄碱(pseudoephedrine)，药效时间长是其优点，但婴幼儿、60岁以上、青光眼、糖尿病、孕妇以及高血压和心血管疾病者应慎用。严格按照推荐剂量服用，不能超过7d。否那么会导致药物性鼻炎。,变应性鼻炎的治疗,第二十四页，共三十九页。,糖皮质激素：糖皮质激素全身用药的时机不多，仅用于少数重症病人，疗程一般不超过二周，应注意用药禁忌证。多采用口服强地松prednisone，每日30mg，连服7日后，每日减少5mg，然后改为鼻内局部应用。临床上多用鼻内糖皮质激素制剂。这类皮质激素的特点是对鼻粘膜局部作用强，但全身生物利用度低，按推荐剂量使用可将全身副作用将至最低。但应注意地塞米松配制的滴鼻药，因易吸收，不可久用。,变应性鼻炎的治疗,第二十五页，共三十九页。,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反响靶基因,X,细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶 A2NK2-受体内皮素-1,脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶,GCS,GRE糖皮质激素反响分子,+,糖皮质激素的作用机制,第二十六页，共三十九页。,鼻喷糖皮质激素是目前最强的局部抗炎药物,第二十七页，共三十九页。,糖皮质激素：鼻用糖皮质激素在临床上广泛使用，能有效缓解AR的所有病症流涕、喷嚏、鼻塞、鼻痒；对AR合并其他靶器官过敏有效；规律/连续给药效果优于按需给药；局部药物浓度高，药效好，无激素的全身副作用；用药后78小时起效，2周后达最佳答案疗效；大多数耐受性良好，不良反响的发生率与抚慰剂相似；对HPA轴和儿童生长发育根本无抑制；具有良好的费用-效果比。,变应性鼻炎的治疗,第二十八页，共三十九页。,抗白三烯类药物：通过阻断半胱氨酰白三烯受体而有效控制鼻部和眼部病症，包括普仑司特、孟鲁司特钠和扎鲁司特；另外还有白三烯合成抑制剂如5-LO抑制剂。适用于