发作性睡病.pptx

中国发作性睡病诊断与治疗指南,神经内三科 殷成龙,第一页，共八十三页。,发作性睡病的概念由法国医生Gelineau在1880年首次提出。发作性睡病的主要临床表现主要包括日间不可抗拒的睡意、猝倒发作和夜间睡眠障碍。该病的特征性病理改变是下丘脑外侧区分泌素-1Hcrt-1神经元特异性丧失。,第二页，共八十三页。,根据临床表现及脑脊液下丘脑分泌素的含量，国际睡眠障碍分类将该病分为两型：1.发作性睡病1型，既往称为猝倒型发作性睡病，以脑脊液中Hcrt-1水平显著下降为重要指标；2.发作性睡病2型，既往称非猝倒型发作性睡病，通常脑脊液中Hcrt-1水平无显著下降。,第三页，共八十三页。,由于本病发作时患者的警觉性与肌张力下降，严重影响学习、生活与作业能力，常备误诊为癫痫、TIA、或精神、心理障碍。本病从发病到确诊一般经历2-10年。现有证据说明多基因易患性、环境因素、和免疫反响共同参与本病的发病机制。,第四页，共八十三页。,发作性睡病诊断,一、发病情况。流行病学资料显示，猝倒型发作性睡病的全球患病率为0.02%-0.18%，我国患病率为0.033%.有研究显示上呼吸道脓性链球菌感染、流感病毒与发作性睡病存在关联。此外，研究者观察到本病发病前，20-40%的患者曾遭遇强烈情感刺激。目前认为感染和强烈心理应激可能促使本病提前发病。我国发作性睡病的顶峰年龄为8-12岁，男女均可发病，男性发病率略高于女性。,第五页，共八十三页。,一临床表现 发作性睡病的3个主要临床表现为：日间过度睡眠、猝倒发作和夜间睡眠障碍。此外还可伴肥胖、性早熟、睡眠呼吸暂停综合征、代谢综合征等。,第六页，共八十三页。,1.日间过度睡眠EDS。绝大多数患者均有日间过度睡眠，这是最重要的主诉.EDS的主要表现:a.日间无法控制的睡眠欲望睡眠；b.白天小睡可缓解睡意并可保持一段时间清醒；c.在单调、无刺激的环境中更容易入睡；d.一些患者在运动，与人交谈和完成重要任务时突然睡眠发作，而呈现出一些无意识的行为或刻板动作；e.无论患者夜间睡眠时间长短，EDS每日均会发生.f.伴有注意力和精神运动警觉性的波动。,第七页，共八十三页。,2.猝倒发作：猝倒发作表现为清醒期突然发生的双侧骨骼肌肌张力下降而意识相对保存。猝倒发作被认为是快速眼球运动REM睡眠片段解离与插入的表现，是发作性睡病最近特征性的临床表现。猝倒发作通常在EDS出现后1年内发生，罕见病例先出现猝倒发作。猝倒发作通常由大笑、快乐等积极的情绪诱发。负面情绪如愤怒、悲伤等也可能触发猝倒发作。猝倒可仅表现为局部骨骼肌无力，如眼睑下垂、舌脱垂、面部松弛，,第八页，共八十三页。,甚至仅为实力模糊，也可影响到颈部、上肢、下肢，引起头下垂、上肢下垂、膝盖弯曲、身体前倾，呼吸肌通常不受累。有时强烈的情感刺激可能引发持续的猝倒发作，严重时可持续数小时，称为猝倒持续状态。,第九页，共八十三页。,3.夜间睡眠障碍：夜间睡眠障碍包括夜间睡眠中断、觉醒次数和时间早呢更多、睡眠效率下降、睡眠瘫痪、入睡前幻觉、梦魇、异常睡眠及REM睡眠期行为障碍等。其中最具特征性的是与梦境相关的入睡前幻觉和睡眠障碍，发生与33-80%的患者。,第十页，共八十三页。,二伴随疾病 1.向心性肥胖：在儿童及嗜睡病症严重的患者中更为常见，可在发病 后1年内出现体重急剧增加，可能与Hcrt能神经介导的能量代谢障碍、食欲异常、自主神经系统活动等紊乱有关。,第十一页，共八十三页。,2.性早熟：国外报道约17%的儿童期发病的发作性睡病患者伴有性早熟，国内报道为7.4%，机制可能与Hcrt神经障碍相关的神经-内分泌-代谢紊乱有关。,第十二页，共八十三页。,3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：发作性睡病中本病的发病率超过24.8%，显著高于普通人。4.REM睡眠期行为障碍RED：本病在发作性睡病人群中发病率为36-61%,第十三页，共八十三页。,5.焦虑或抑郁：25%的发作性睡病患者有惊恐发作或社交恐惧等病症；18-57%的发作性睡病患者伴有情绪抑郁、兴趣低下等。主要原因为日间睡眠过多、社会功能损害、认知缺陷等。,第十四页，共八十三页。,6.偏头痛：有报道称猝倒性发作性睡病患者中偏头痛的发病率显著增高，为20-45%，女性略多。,第十五页，共八十三页。,二、诊断标准。一发作性睡病1型的诊断标准：1白天不可抗拒的困倦和睡眠发作，病症持续至持续3个月以上。2满足以下1项或2项条件:a.有猝倒发作。经过标准的屡次小睡潜伏期试验MALT检查平均睡眠潜伏期?=8min，且出现?=2次睡眠始发REM睡眠现象。b.免疫反响法检测脑脊液中Hcrt-1浓度?=110pg/ml或小于正常参考值1/3.,第十六页，共八十三页。,二发作性睡病2型的诊断标准：需同时满足(5条)：1患者存在白天不可抗拒的困倦和睡眠发作，病症持续至持续3个月以上。2标准MALT检查平均睡眠潜伏期?=8min，且出现?=2次睡眠始发REM睡眠现象；3无猝倒发作；,第十七页，共八十三页。,4脑脊液中Hcrt-1浓度浓度没有进行检测或免疫反响法检测脑脊液中Hcrt-1浓度?=110pg/ml或大于正常参考值1/3；5嗜睡病症和MSLT结果无法用其他睡眠障碍如睡眠缺乏、睡眠时相延迟障碍、药物使用或撤药所解释。,第十八页，共八十三页。,三、实验室检查 一神经电生理检查 1.PSG检查：为保证该检查结果的准确性，建议停用以下药物：在睡眠检测前2周停用所有个干扰睡眠的药物,第十九页，共八十三页。,全面的神经电生理检查包括睡眠实验室进行标准nPSG监测，并于次日白天行MSLT检查。nPSG及MSLT对于诊断猝倒型发作性睡病是可选项(或选择进行脑脊液Herr-1含量测定)；对于诊断非猝倒型发作性睡病是必需的。此外，nPSG对于夜间睡眠状况的评估和伴随疾病的诊断仍是必要的。神经电生理检查必须由专业的技术人员与临床医师监控，在技术上要求精确，以防止假阴性和假阳性的结果。,第二十页，共八十三页。,1PSG监测：为保障PSG监测结果的准确性，建议停用以下药物：在睡眠监测前2周停用所有干扰睡眠的药物，或至少停药时间长达5倍药物及其具有活性代谢产物的半衰期。监测前1周保持规律的睡眠一觉醒作息时间，应保证每晚7 h以上的卧床时间(儿童建议更长)。发作性睡病nPSG特点主要表现为：入睡潜伏期缩短、出现SOREMP、入睡后觉醒增加、睡眠效率下降、,第二十一页，共八十三页。,微觉醒(arousal)次数增加、睡眠期周期性肢体运动增加、REM睡眠期眼动指数增高、REM睡眠期肌张力失缓和以及非快速眼球运动(nonrapid eyes movement，NREM)1期睡眠增加、NREM 3期睡眠减少等。,第二十二页，共八十三页。,2MSLT：在MSLT检查前至少记录1周的体动记录仪(actigraphy)和睡眠日记，以排除睡眠缺乏、轮班工作和其他昼夜节律失调性睡眠障碍。在MSLT前夜应该进行标准nPSG监测，以确保夜间睡眠时间大于7 h。通常nPSG监测后次日白天进行45次小睡检查。SOREMPs不仅见于发作性睡病，也可见于睡眠剥夺、OSAS(阻塞型睡眠呼吸暂停综合征)相关的睡眠障碍等。,第二十三页，共八十三页。,MSLT阴性并不能完全排除诊断，必要时需要重复MSLT检查。重复进行MSLT检查的指征包括：首次检查受药物、外部环境或研究条件的影响而得到阴性结果；临床疑心发作性睡病，但之前的MSLT结果为阴性。,第二十四页，共八十三页。,3觉醒维持试验(maintenance of wakefulness test，MWT)：MWT用于评估受试者在白天极少感觉刺激环境中保持觉醒的能力，此试验不是发作性睡病的诊断性试验。美国睡眠医学学会(AmericanAcademy of Sleep Medicine，AASM)推荐，,第二十五页，共八十三页。,当发作性睡病、OSAS、轮班工作等疾病或状态可能影响患者的日间觉醒能力、对患者或他人构成潜在威胁时，建议通过MWT评估其白天保持觉醒的能力，防止从事危险性职业，并且可以作为药物疗效或不良反响的评价指标。,第二十六页，共八十三页。,(二)脑脊液Hcrt一1检测 脑脊液中的Hcrt-1含量为发作性睡病1型确实诊指标。当患者脑脊液Hcrt-1含量110 pgml或正常参考值的13时，诊断为发作性睡病1型。本指标的特异度和敏感度约为90，有10的猝倒型发作性睡病患者脑脊液Hcrt-1含量并未下降，而约24的非猝倒型发作性睡病患者脑脊液的Hcrt-1浓度降低。推荐测定脑脊液Hcrt-1的指征包括：,第二十七页，共八十三页。,患者具有EDS病症，但MSLT检查1次或屡次结果为阴性；新发病例，MSLT结果阴性，却伴有典型猝倒发作病症；由于个人原因或研究条件限制无法完成MSLT检查者；使用中枢神经系统药物并可能会对MSLT结果造成影响时；伴随睡眠呼吸紊乱或其他类型睡眠障碍，而MSLT无法鉴别者。,第二十八页，共八十三页。,(三)基因亚型(genetic subtypes)大量研究发现发作性睡病与人类白细胞抗原(HLA)DQBl*0602和DR2DRBl*1501关系密切。尤其是发作性睡病的患者DQBl*0602阳性率高达98，而普通人群HLA-DQBl*0602的检出率为1238。DQBl*0301与发作性睡病易患性增加有关，而DQBl*0501和DQBl*0601等基因亚型那么表现为保护作用。,第二十九页，共八十三页。,最近中国一项全基因组研究(Genomewide Association Study)发现DQBI*0301等位基因与早发型发作性睡病有关。此外，发作性睡病与T细胞d受体多态性、肿瘤坏死因子2以及嘌呤能受体P2Y11基因具有相关性。这些基因位点的检测对于发作性睡病病理机制的研究具有启发意义，但对于诊断发作性睡病既非充分也非必要条件。发作性睡病1型患者的一级亲属中患本病的风险为1一2。,第三十页，共八十三页。,四、量表评估 临床评估13间过度睡眠最常用的量表为Epworth嗜睡量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)和斯坦福嗜睡量表(Stanford Sleepiness Scale，SSS)。ESS的评分标准为：08分为正常；912分为轻度异常；1316分为中度异常；16分为重度异常。SSS分为7个等级，倦意从低到高为17分，更适合测试受试者当下的主观倦意。,第三十一页，共八十三页。,发作性睡病的治疗,一、总体治疗目标 发作性睡病的总体治疗目标为：(1)通过心理行为疗法和药物治疗减少白天过度睡眠、控制猝倒发作、改善夜间睡眠；(2)调适心理行为，帮助患者尽可能恢复日常生活和社会功能；(3)尽可能减少发作性睡病伴随的病症或疾病；,第三十二页，共八十三页。,(4)减少和防止药物干预带来的不良反响。虽然心理行为干预缺少循证研究证据，但临床经验提示，心理行为干预与药物治疗同等重要，值得推荐。本指南的推荐强度和证据等级标准均参考了国际指南和常用标准，并结合国情，经本领域专家讨论后制定。,第三十三页，共八十三页。,二、行为心理疗法(一)规律性日间小睡 日间规律性安排小睡可以持续改善觉醒水平，并有助于减少兴奋性药物和抗抑郁剂的使用剂量。,第三十四页，共八十三页。,(二)睡眠卫生 睡眠卫生措施可有效缓解日间嗜睡、增强药物对日间嗜睡的疗效以及减少伴随疾病。这些措施包括：(1)保持规律的睡眠一觉醒节律；(2)防止睡眠剥夺；(3)戒酒、戒烟；(4)防止不当使用镇静剂；(5)防止过度食用富含咖啡因的食物和饮料；(6)防止过度进食高碳水化合物类食物。,第三十五页，共八十三页。,(三)社会支持 日问嗜睡是发作性睡病患者生活质量下降的主要原因，猝倒发作是限制患者发挥正常社会功能的重要因素。由于发作性睡病患者的发病年龄较小，病程贯穿求学和个性开展时期，临床病症对患者学习和生活的影响十分严重。本病还可导致就业困难、收入降低、失去升职时机等。发作性睡病的药物治疗具有引起直立性低血压、口干和勃起障碍等潜在风险，亦显著影响患者的生活,第三十六页，