去骨瓣减压修改.ppt

去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的治疗体会,江苏省苏北人民医院 神经外科,第一页，共八十四页。,去骨瓣减压可以代偿颅内空间，使肿胀的脑组织外膨，减少对脑干等重要组织的压迫，是针对重型颅脑损伤患者经常采用的治疗手段，有利于患者度过脑水肿顶峰期。但去骨瓣减压破坏了颅内正常的生理平衡，其并发症也随之而来。对侧硬膜下积液就是其中之一，假设处理不当，可能会造成癫痫、脑疝、甚至死亡等。,第二页，共八十四页。,现将我科2022年12月至2022年5月例去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液患者的临床特点汇报如下，并简单讨论其原因及治疗措施。,第三页，共八十四页。,临床资料 男16例，女4例，年龄42-76岁，平均60岁，神经重症监护病房NICU19例，普通病房1例。,第四页，共八十四页。,纳入标准：1广泛脑挫伤、硬膜下、硬膜下或颅内出血、蛛网膜下腔出血伴颅内压增高等达手术指证；2意识障碍逐渐加重或生命体征不稳定者；3硬膜下积液发生在幕上一侧去骨瓣减压对侧；4CT显示去骨瓣减压对侧出现新月形低密度影；5积液最大深度3mm。,第五页，共八十四页。,致伤原因：交通事故10例，意外摔伤5例，自发脑出血5例。,第六页，共八十四页。,入院时GCS评分3-5分8例，6-8分5例，9-12分3例,12-15分4例。单侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔散大2例，瞳孔对光反射迟钝5例，对光反射消失9例，脑疝17例。,第七页，共八十四页。,急诊手术17例，限期手术3例，骨瓣大小89cm：1例，810cm：2例，1012cm：10例，1013cm：2例，11-1212-13cm：5例，。所有患者去骨瓣后均行头颅CT确诊表现为对侧半月形或弧形低密度影，积液宽度4-26mm，平均11.4mm，出现积液时间为术后1-14天，平均6.1天。,第八页，共八十四页。,治疗1非手术治疗 当硬膜下积液量30ml,中线结构无移位时，予保守治疗。方法包括：床头抬高30，弹力绷带加压包扎；腰椎穿刺术或腰大池引流术；限制脱水剂的使用；纠正贫血或低蛋白血症。抗血管痉挛、营养支持及对症治疗。17例患者采取保守治疗，其中11例患者积液明显减少或消失，1例患者积液无增减，4例患者自动出院，2例患者因颅内病情过重死亡。,第九页，共八十四页。,2手术治疗 1例患者行硬膜下积液微创穿刺引流术，4天后积液明显减少，拔管14天后积液消失；1例患者行硬膜下-腹腔分流术，10天后复查CT积液未见明显减少，后行去骨瓣减压术，术后25天积液消失。,第十页，共八十四页。,关于去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的形成机制，目前尚未完全明确。较为认可的学说有以下几种：,第十一页，共八十四页。,形成原因,1压力失衡学说：去骨瓣减压后，肿胀的脑组织通过骨窗外膨，对侧压力下降，使硬脑膜与蛛网膜之间腔隙增大，而膨出的脑组织不易复位，加上脑水肿的到来，便会促进硬膜下积液的形成,第十二页，共八十四页。,2单向活瓣学说：头部外伤时，蛛网膜被撕裂，活瓣形成，随着脑组织的搏动、呼吸、咳嗽、打喷嚏等用力动作时，脑脊液经漏口流入硬膜下间隙，而不能返回蛛网膜下腔，由此硬膜下积液越积越多,第十三页，共八十四页。,3脑脊液循环障碍学说：去骨瓣减压后，大气压压迫大脑浅静脉，静脉压力增高，使脑脊液循环阻力增大，导致脑脊液回流障碍,第十四页，共八十四页。,4血脑屏障破坏学说：血脑屏障破坏后渗出的蛋白等成分阻塞蛛网膜的绒毛，使脑脊液循环受阻，另外，渗出的蛋白具有吸水作用，在一定程度上加剧了硬膜下积液的形成。,第十五页，共八十四页。,5脑萎缩学说：老年患者脑组织逐渐萎缩，脑内相对空间增大，蛛网膜下腔的脑脊液也逐渐增多。,第十六页，共八十四页。,去骨瓣减压后对侧硬膜下积液的临床表现不典型，尤其在早期，诊断往往需要依据影像学。本研究中，20例患者入住NICU，由于病情重，监护力度大，头颅CT复查较频繁，因此在早期就可以发现硬膜下积液。,第十七页，共八十四页。,根据硬膜下积液的自然病程及动态CT表现，可以分为以下4种。,第十八页，共八十四页。,分型,1消退型：即积液逐渐减少或消失。本组有13例患者属于消退型,第十九页，共八十四页。,2稳定型：积液量无增减。本组1例患者属于稳定型。,李某某，男，63岁，2022-01-14因“突发意识不清两小时入院。入院查体：神志深昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛无反响，GCS评分3分，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5mm,右侧约2mm，对光反射消失。入院诊断：左侧 脑出血;脑疝;高血压期急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约1213CM。,第二十页，共八十四页。,术后第5天，复查头颅CT见右侧额颞部硬膜下积液，最宽处约9.0m。,第二十一页，共八十四页。,术后17天复查头颅CT见积液无明显增减，脑实质未见明显受压，中线未见明显偏移，遂保守治疗，后患者转当地医院康复治疗。,第二十二页，共八十四页。,3进展型：积液逐渐增多，相应的临床病症也随之出现，本组有2例患者属于进展型。,第二十三页，共八十四页。,4演变型：积液逐渐变成硬膜下血肿，其机制可能是硬膜下积液长期存在，硬膜边缘形成新生膜，血管随之长入，反复微量出血致使出血血肿。,第二十四页，共八十四页。,治疗,通过本组研究分析，作者认为去骨瓣减压术后出现对侧硬膜下积液，早期应当以保守治疗为主。方法如下：,第二十五页，共八十四页。,1抬高床头30，并尽量使头部偏向骨窗对侧，此种体位有助于脑脊液回流，而且可以防止压迫骨窗疝出的脑组织。,第二十六页，共八十四页。,2弹力绷带加压包扎，可以阻碍脑组织过度膨出，减少颅内压力失衡，减小对侧硬膜下间隙。,第二十七页，共八十四页。,3减少脱水药物的使用，防止脱水过强使硬膜下间隙增宽，减少积液形成。,第二十八页，共八十四页。,4纠正贫血及低蛋白血症，适当补充人血白蛋白，可以减少因胶体渗透压下降导致的液体外渗，防止积液增多,第二十九页，共八十四页。,5术中对局部患者采取颅内压动态监测，当颅内压过高时，行腰椎穿刺术或腰大池释放脑脊液，原理是加快脑脊液循环、引流血性脑脊液减轻蛛网膜绒毛的阻塞、减轻脑血管痉挛,第三十页，共八十四页。,6尚有文献指出高压氧通过收缩脑血管、减轻脑水肿等可以减少硬膜下积液的形成。我们也在积极关注此方面，但缺乏大宗病例。,第三十一页，共八十四页。,当积液量30ml、中线结构移位、脑疝形成或出现明显神经功能障碍时，可采取手术治疗。,第三十二页，共八十四页。,颅骨钻孔引流术操作简单，创伤较小，而且效果较好，本组1例患者经此法治愈，但存在感染、积液复发等问题，对此术后可常规抗炎治疗。,第三十三页，共八十四页。,假设术后积液复发，可短期内反复操作，穿刺引流3次可行硬膜下-腹腔分流术，但该手术创伤大、易感染、护理难道大，且脑脊液中的蛋白等成分易阻塞管道，所以作者不建议将硬膜下-腹腔分流术作为硬膜下积液治疗的首选方式。,第三十四页，共八十四页。,本组中1例患者行分流术失败，最终行去骨瓣减压术，将囊壁与蛛网膜下腔打通，很好的解决了积液复发的难题，但由于创伤大、风险高、并发症多，所以此法也不作为常规治疗手段。,第三十五页，共八十四页。,另有文献报道，颅骨修补术也是硬膜下积液的一种治疗方式，其机制可能与减少脑组织外膨从而减少硬膜下间隙、减少大气压对大脑浅静脉的压迫、促进脑脊液循环等有关。,第三十六页，共八十四页。,防治,针对去骨瓣减压术后对侧硬膜下积液形成的原因，术中需小心别离硬脑膜，尽量防止撕裂蛛网膜，并尽可能保证静脉窦的完整性，防止术后因脑脊液循环障碍所致的积液形成。,第三十七页，共八十四页。,关颅时可予人工硬膜行硬脑膜修补，行减张缝合，从而行梯度减压。术后也可行颅内压监测、动态复查头颅CT、适当加压包扎等防治积液形成。,第三十八页，共八十四页。,病例分享,为更好理解去骨瓣减压术后并发对侧硬膜下积液的原因及治疗措施，作者将典型病例整理，并分享如下:,第三十九页，共八十四页。,病例1,陈某某，男，56岁。2022-01-31 因“头部外伤后意识障碍8小时余 入院。入院查体:神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分，双瞳散大等圆，直径约5mm,光反消失。入院诊断：诊断：左枕顶部 硬膜外血肿;左额颞 脑挫伤;左额颞顶 硬膜下血肿;脑疝;多发性脑梗死。急诊行左侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约1012CM,第四十页，共八十四页。,入院时头颅CT,第四十一页，共八十四页。,术后第一天，复查头颅CT未见对侧积液,第四十二页，共八十四页。,术后1周，复查头颅CT未见积液,第四十三页，共八十四页。,术后12天，头颅CT见右侧额部硬膜下积液形成，最大宽度6MM。,第四十四页，共八十四页。,为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎等方式保守治疗，一周后复查头颅CT。,第四十五页，共八十四页。,保守治疗后一周，即术后第19天复查头颅CT，见对侧硬膜下积液消失。,第四十六页，共八十四页。,病例2,佘某某,男，63岁。2022-12-17因“突发头痛3小时余 入院入院查体：神志嗜睡，呼唤睁眼，答复正确，遵嘱活动，GCS14分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。入院诊断：蛛网膜下腔出血;脑动脉瘤;高血压病3级.入院第3天行脑动脉瘤夹闭术+颅骨成形术修补术，术后第二天复查头颅CT提示脑疝形成。急诊行开颅去骨瓣减压术，骨瓣大小约89CM。,第四十七页，共八十四页。,动脉瘤夹闭后第2天复查头颅CT提示蛛网膜下腔出血，脑疝形成，遂急诊行左侧去骨瓣减压术，将第一次手术时复位的骨瓣拿掉。,第四十八页，共八十四页。,去骨瓣减压术后第2天复查头颅CT，未见积液形成。,第四十九页，共八十四页。,去骨瓣减压术后2周，复查头颅CT提示右侧颞叶硬膜下积液形成，最大宽度约8MM。,第五十页，共八十四页。,为防止对侧硬膜下积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎、抗血管痉挛等方式保守治疗。考虑患者蛛网膜下腔出血，为防止血性脑脊液阻塞蛛网膜绒毛，影响脑脊液循环，加快脑脊液循环，去骨瓣减压术后一周，行腰大池引流术。,第五十一页，共八十四页。,去骨瓣减压术后第33天，复查头颅CT见硬膜下积液消失。,第五十二页，共八十四页。,病例3,李某某,女，52岁。2022-05-25 14:05因“头部外伤手术后神志不清一天 入院。入院查体：神志浅昏迷，不能睁眼，不能言语，刺痛屈曲，GCS评分5分。左侧瞳孔直径1mm,右侧直径4mm，对光反射消失。入院诊断：头部外伤手术后，多发脑挫伤，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，肺挫伤，胸腔积液，多发肋骨骨折，皮肤挫裂伤当地医院急诊行右侧去骨瓣减压术，骨瓣大小约810CM。,第五十三页，共八十四页。,术后第2天复查头颅CT，见左侧额颞部少量硬膜下积液。,第五十四页，共八十四页。,术后第8天复查头颅CT见左侧额颞部硬膜下积液增多，最宽处13CM。,第五十五页，共八十四页。,同样，为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎等方式保守治疗。,第五十六页，共八十四页。,术后第22天复查头颅CT见对侧硬膜下积液消失。,第五十七页，共八十四页。,病例4,唐某某，男，42岁。2022-05-03 因“车祸全身多处外伤后昏迷四小时入院。入院查体：神志模糊，不能睁眼，不能言语，遵嘱活动，GCS8分。瞳孔等大，直径约2mm，对光反射迟钝。入院诊断：右侧额颞部 硬膜外血肿;右侧额叶 脑出血;脑干挫伤;蛛网膜下腔出血;颅底骨折;多发性颅骨骨折。急诊行右侧去骨瓣减压术，骨窗大小约10 12CM。,第五十八页，共八十四页。,入院时CT提示右侧额颞部硬膜外血肿;右侧额叶 脑出血;脑疝,第五十九页，共八十四页。,术后第3天，复查头颅CT提示左侧额颞部出现硬膜下积液,第六十页，共八十四页。,术后一周复查头颅CT提示积液增多，最宽处约10MM。,第六十一页，共八十四页。,为防止积液进展，予抬高床头、弹力绷带加压包扎、抗血管痉挛、纠正贫血等方式保守治疗。,第六十二页，共八十四页。,术后第22天复查头颅CT提示对侧硬膜下积液消失。,第六十三页，共八十四页。,病例5,杨某某,女，53岁，2022-04-14因“头部外伤