北京协和医院神经科李舜伟.pptx

北京协和医院神经科李舜伟,偏头痛的诊断和治疗,第一页，共六十二页。,患病率 欧美国家 1500-2000/10万人口(1.5-2%)中国 732.1/10万人口(37,808例/3,837,597人)(0.73%)发病率：欧美国家 10-15%中国 65.8/10万人口(0.06%),偏头痛的患病率和发病率,第二页，共六十二页。,偏头痛的患病率和发病率,最新统计，一年的总患病率为11。男性6，女性1518。终生患病率至少为18。WHO认为偏头痛与四肢瘫痪、精神病和痴呆一样已成为最严重的慢性功能障碍性疾患。,第三页，共六十二页。,年龄 国外以25-45岁多见,45%病人在儿童和青春期病,但1-12岁儿童不少见,首次发病10岁占25%。男孩发病年龄小于女孩。中国以20-45岁多见，10岁以下仅42.6/10万人口，14岁以下仅182/10万人口。性别 国外：女性较男性多2-3倍。中国:男:女=1:4,男性患病率392.8/10万人口，女性患病率1579.2/10万人口。,患病年龄与性别,第四页，共六十二页。,危 险 因 素(一)(37,808例分析),职业脑力劳动者高于体力劳动重体力动动高于轻体力劳动技术人员机关干部学生除了男性农民高于女性外，其它职业均为女性高于男性郭述苏等 临床神经病学杂志1991；4：7072,第五页，共六十二页。,危 险 因 素二37,808例分析,食物：肥肉情绪因素：生气、疲劳、紧张。男:女1:5.612.7气候因素：冷、热、阴天、大风昼夜：白天高于夜间生活事件：失眠、阴性家族史、喜食甜、咸食物、饮酒郭述苏等临床神经病学杂志1991;4:7072,第六页，共六十二页。,遗 传 机 制,19p13上的CACNA1A是P/Q型电压 门控钙离子通道1亚单位的编码基因，其突变可致家族性偏瘫型偏头痛、间歇性共济失调2型与脊髓小脑 萎缩6型。,第七页，共六十二页。,遗传机制续,CADASIL为家族遗传性脑血管病，常伴有偏头痛、痴呆等表现。全称为“伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病。基因定位：第19号染色体短臂有第3 切迹的突变。我国已有 一个家系的报告。1999年10月21日，中国医学论坛报,第八页，共六十二页。,发病机制,第九页，共六十二页。,血 管 学 说,由Harold Wolff 在1963年提出内容：认为血管先收缩，如眼动脉收缩造成视觉先兆如偏盲、闪光等，继之血管剧烈扩张，血流淤滞而头痛，约24小时后恢复正常。,第十页，共六十二页。,神 经 学 说,由Lashley在1974年提出内容：认为脑功能紊乱始于枕叶，以26mm/秒的速度向前推进并蔓及全头部，籍此解释视觉先兆和头痛。称为扩散性皮质抑制现象。,第十一页，共六十二页。,神经源性炎症反响学说,由Moskowitz在1987年提出内容：认为不明原因的刺激物 刺激三叉神经，使三叉神经 末端释放化学特质如P物质，导致局部炎性反响和血管舒张，激发头痛。,第十二页，共六十二页。,血管神经联合学说,近年提出内容：认为各种不同刺激物可影响皮层、丘脑下丘脑、然后刺激脑干。脑干的兴奋 导致皮层功能改变，先出现先兆病症，以 后引起血管扩张，刺激三叉神经，使神经 末端产生局部炎症反响，另一方面促使 血小板释放5HT，促使5HT浓度下降，抗疼痛的作用减弱，导致头痛加重。,第十三页，共六十二页。,偏 头 痛 的 临 床 症 状,第十四页，共六十二页。,前 驱 症 状,在偏头痛发作前一天或数天有些病人会有一些异常现象，如怕光、怕吵、情绪不稳定、困倦、有些水肿等。,第十五页，共六十二页。,先 兆 症 状,持续约2030分钟主要是视觉病症，如眼前闪光、冒金星、水波纹、城垛形、视野缺损等。有少许病人只有先兆而不头痛。,第十六页，共六十二页。,头 痛 症 状,持续472小时在先兆病症消失后出现剧烈头痛，位于一侧，呈搏动感、烧灼感、逐渐蔓及全头部，伴恶心、呕吐、畏光、畏声，病人 愿意在黑屋内休息，如能睡一觉大 多数病人能缓解。,第十七页，共六十二页。,后 遗 症 状,发作终止后，病人感到疲劳、无力、食欲差12天后就好转,第十八页，共六十二页。,偏 头 痛 的 诊 断,主要根据临床表现国际头痛协会International Headache Society,IHS制定的诊断标准。,第十九页，共六十二页。,HIS的诊断标准,无先兆偏头痛有先兆偏头痛,第二十页，共六十二页。,无 先 兆 偏 头 痛,曾用名：普通型偏头痛，单纯型偏头痛描述：表现为自发的、复发性头痛发 作，持续472小时。头痛的典型特征 是局限于单侧的搏动性头痛，程度变 为中度或重度，可为日常躯体活动 而加重，伴恶心、怕声和畏光。,第二十一页，共六十二页。,无先兆偏头痛,诊断标准a.至少有5次发作符合下述b-d项标准。b.头痛发作持续时间472小时未经治疗 或治疗无效者,第二十二页，共六十二页。,无先兆偏头痛,c.头痛至少具有以下特点中的两项：1、局限于单侧；2、搏动性；3、程度为中度或重度 日常活动受限或停止4、因上楼梯或其它类似日常 躯体活动而加重。,第二十三页，共六十二页。,无先兆偏头痛,d.头痛期至少具有以下中的一项：1、恶心和/或呕吐2、畏光和怕声,第二十四页，共六十二页。,无先兆偏头痛,e.至少具有以下中的一项：1、病史、体检和神经系统检查不提示 病症性头痛；2、病史和/或体检和/或神经系统检查提 示病症性头痛，但可被适当的检查 排除；3、有病症性头痛的表现，但偏头痛 首次发作与病症性头痛在 时间上无明确关系。,第二十五页，共六十二页。,有先兆偏头痛,描述：自发性、复发性头痛，表现为可明确定位于大脑皮层或脑干的神经系统病症，通常经520分钟逐渐发生，持续时间通 常少于60分钟。头痛、恶心和/或畏光 在神经系统先兆病症之后接着发生，也可有不到1小时无病症间歇期。头痛常持续472小时，但也可 完全不出现头痛。,第二十六页，共六十二页。,有先兆偏头痛,曾用名：典型偏头痛、经典型偏头痛、复杂型偏头痛诊断标准 a.至少有两次符合b项发作。,第二十七页，共六十二页。,有先兆偏头痛,b.至少具有以下4项特点中的3项1、有1种或多种完全可逆的先兆病症，表现为局灶性大脑皮层和/或脑干的功能障碍；2、至少有一种先兆病症逐渐发生，持续时间超过4分钟，或者有2种以上先兆病症连续发生；3、先兆病症持续时间不超过60分钟。如果先兆病症 超过1种，病症持续时间那么相应增加；4、头痛发生在先兆之后，间隔时间少于60分钟 头痛可以在先兆之前或与先兆病症同时发生,第二十八页，共六十二页。,有先兆偏头痛,c.至少具有以下各项中的一项：参见无先兆偏头痛的e项,第二十九页，共六十二页。,其它类型偏头痛,眼肌麻痹性偏头痛视网膜型偏头痛儿童周期型综合症：可能是偏头痛预兆，或与偏头痛有关偏头痛并发症,第三十页，共六十二页。,鉴 别 诊 断,紧张性头痛发作性紧张性头痛：反复发作的头痛，一年内不超过180天，每次持续30 分钟到7天，头痛性质为压迫感或紧箍感，轻或中度，位于两侧。不因日常躯体活动而加重，不伴恶心，但可有畏光和怕声仅一项。慢性紧张性头痛：头痛每月在15天以上并至少持续6个月。其它特点如上述。,第三十一页，共六十二页。,鉴 别 诊 断,丛集性头痛：曾用名：组织胺性头痛，睫状或偏头痛性神经痛。红斑性头痛。描述：发作位于一侧眶部、眶上部和/或颞部的严重 疼痛，持续15180分钟，发作次数为隔日一次或 每日8次。可伴有一项或几项下述特征：结膜充血、流泪、鼻溢、前额和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑 下垂和眼睑水肿。连续发作可持续数周至数月 所谓丛集期，可间以数月至数年的缓解期，大约10%的患者有慢性病症。,第三十二页，共六十二页。,国际头痛协会IHS诊断标准的缺乏40%的患者是双侧性头痛头痛可以是持续钝痛，非搏动性疼痛程度可以较轻月经来潮可激发头痛；妊娠和入睡可缓解头痛头痛发作次数可多可少,第三十三页，共六十二页。,应排除器质性头痛，尽管只占1%左右，但漏诊后果严重。,第三十四页，共六十二页。,我科曾对967例年龄45岁的头痛患者，用TCD检测Willis环及颅外颈部血管，并与1283正常人作对照。结果头痛患者组血管狭窄的发生率为5.48%，正常对照组只有2.03%，P0.01。因此中老年头痛患者需要考虑血管狭窄的可能性。高山等中国神 经精神疾病杂志2000：26；40,第三十五页，共六十二页。,慎 重 对 待 下 述 头 痛,有生以来第一次或最重的头痛50岁以后才发生的头痛有阳性体征的头痛病症和体征进行性加重头位改变、咳嗽、憋气后头痛加重从睡眠中痛醒头痛的性质发生变化,第三十六页，共六十二页。,头痛诊断的思维模式,1、排除全身性疾病引起的头痛：如：心血管系统疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反响、中毒等。2、排除五官疾病引起的头痛：如：青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等。3、排除颅内器质性病变引起的头痛：如：颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血等。4、鉴别各种类型的头痛：主要为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等。,第三十七页，共六十二页。,辅助检查,经颅多普勒超声检查Transcranial Dopplor,TCD，在偏头痛发作期有颅内动脉扩张，血流速度变慢；缓解期正常。头颅CT和/或MPI如无结构性异常，应为正常所见。MRA/或DSA疑有血管性病变应检查，可发现血管狭窄、阻塞、管腔内斑块等。,第三十八页，共六十二页。,偏头痛的治疗,预防性治疗：为了预防偏头发作。急性治疗：用于偏头痛发作时控制头痛。,第三十九页，共六十二页。,预防性治疗,指 征每月偏头痛发作3次或以上每次发作48小时头痛剧烈影响工作、学习和生活急性发作治疗效果欠佳先兆持续时间较长急性期治疗有严重副反响,第四十页，共六十二页。,预防性治疗,1、B肾上腺能阻滞剂：国内常用心得安Propranolol有效率50%。有心动过缓、失眠、眩晕、支气管痉挛等副反响，哮喘病人禁用。也可用纳多洛尔nadolol、噻吗洛尔timmelol等药。选择性及肾上腺素能阻滞剂如阿替洛尔atenolol、倍他乐克metoprolol等效果更理想。,第四十一页，共六十二页。,预防性治疗,2、钙拮抗剂 对偏头痛频繁发作而又有先兆者更适合。如：尼莫地平minodipine、氟桂利嗪flunarizine等。国内缺乏治疗偏头痛的临床报告，所以疗效和疗程不确定。,第四十二页，共六十二页。,预 防 性 治 疗,钙离子拮抗剂预防偏头痛的作用机理：脑血管的血管扩张作用，可抑制脑血管收缩；偏头痛发作时脑缺氧，钙拮抗剂有保护作用。,第四十三页，共六十二页。,尼莫地平的药理作用,作为钙拮抗剂，尼莫地平阻滞钙离子通道在心肌和血管平滑肌的细胞膜上慢速、电压依赖性通道，使钙离子不致内流到心肌和平滑肌细胞内，起到保护心脏和脑血管作用，但并不影响钙离子内流到周围 神经元和血管内皮细胞内。,第四十四页，共六十二页。,尼莫地平的药理作用续1,选择性地作用于脑血管取决于细胞外钙离子浓度，但与种属相关。动物实验中，抑制脑血管收缩和抑制周围血管收缩的浓度相差上千倍；但在人体仅相差10倍。,第四十五页，共六十二页。,尼莫地平的药理作用续2,尼莫地平有细胞保护作用，脑缺血时可阻止过多的钙离子内流和释放，使细胞不至坏死。尼莫地平抑制扩散性皮层抑制现象CSD，提高CSD的阈值。,第四十六页，共六十二页。,尼莫地平的治疗作用,共11篇对照临床试验，在多中心、随机、双盲、抚慰剂临床试验的5篇中有3篇结果与抚慰剂相似；2篇比照结果尼莫地平优于抚慰剂，疗效与西比灵、心得安等相似。,第四十七页，共六十二页。,尼莫地平的治疗作用续,在美国偏头痛治疗循证指南中把尼莫地平列为第二类药物，其疗效较阿米替林、心得安等略差，与西比灵相似，但副反响少，病人易接受。,第四十八页，共六十二页。,预防性治疗,3、苯噻啶pizotiline 为5羟色胺2A受体拮抗剂，也可能拮抗5HT1受体，使脑血管收缩，疗效肯定，但服药后第12周内嗜睡明显，长期服药使体重增加，故病人不愿常