分化型甲状腺癌规范化诊治.ppt

?甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南?,分化型甲状腺癌标准化诊治,第一页，共八十三页。,解读新指南 传播新标准,中华医学会内分泌学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会普通外科学分会中华医学会核医学分会,4 个学会,第二页，共八十三页。,指南推荐级别介绍,第三页，共八十三页。,DTC诊治重点推荐条款,第四页，共八十三页。,主要内容,第五页，共八十三页。,主要内容,第六页，共八十三页。,甲状腺癌发病率增高最快的实体癌,2022年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2022年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2022年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位,美国1989 年2022年甲状腺癌发病率增长4.99倍,2022年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位,第七页，共八十三页。,90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌DTC,分化不良癌，3%髓样癌和未分化癌,5.Davies L,et al.JAMA,2006,295:2164-2167.,第八页，共八十三页。,随访证实，DTC总复发率高达23.5%,6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。,百分比（%）,第九页，共八十三页。,DTC初治后10年内复发率最高,6.Mazzaferri EL,et al.J Clin Endocrinol Metab.2001;86(4):1447-1463.,1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。,第十页，共八十三页。,术后131I治疗,DTC诊治现状,7.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2022,术式选择,DTC复发的监控,TSH抑制治疗,第十一页，共八十三页。,主要内容,第十二页，共八十三页。,13,DTC的诊断,第十三页，共八十三页。,14,DTC的诊断：病史,男性甲状腺结节者,甲状腺癌家族史,放射性治疗史或接触史,第十四页，共八十三页。,15,DTC的诊断：临床表现,第十五页，共八十三页。,DTC的诊断：辅助检查,第十六页，共八十三页。,指南推荐：DTC的主要诊断方法,超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。,推荐1-6,推荐级别：C,术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。,推荐1-9,推荐级别：A,直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。,推荐1-7,推荐级别：A,第十七页，共八十三页。,小结：DTC的诊断依据,8.卫生部.甲状腺癌临床路径2022,第十八页，共八十三页。,主要内容,第十九页，共八十三页。,DTC的治疗三部曲,第二十页，共八十三页。,手术是DTC治疗中最为重要的环节,9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-8810.Bilimoria KY，Bentrem DJ，Ko CY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,21,影响DTC预后,影响DTC治疗,第二十一页，共八十三页。,手术方式影响DTC复发率和死亡率,2.01.14.8 P=0.036,4.91.813 P=0.002,危险比,对1987年2006年登记的614名DTC患者回忆分析，探讨手术切除范围对DTC复发和死亡的影响。分为全切组n=504和非全切组n=104。结果显示，未行甲状腺全切的高危患者复发风险增加2倍，所有未行全切的患者死亡风险增加4.9倍。,11.Doi SA,et al.Clin Nucl Med,2022,356:396-9.,第二十二页，共八十三页。,手术方式影响DTC局部复发率,9.Tsang R W,Brierley JD,Simpson WJ,et alCancer，1998，82：375-88,随访年数,无局部复发率%,回忆性研究，纳入1958年至1985年间382名DTC患者，中位随访时间10.8年。分析初始治疗对临床结局的影响。,P=0.02,23,第二十三页，共八十三页。,手术方式影响DTC 1cm 复发率和生存率,10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,术后复发率%,随访年数,P0.05,24,随访年数,累积生存率%,P0.05,对NCDB登记的19851998年间52,173名行手术治疗的DTC患者进行回忆研究。,全甲状腺切除组43,227例，甲状腺腺叶切除组8,946例。,第二十四页，共八十三页。,手术方式影响DTC 1cm 复发率和生存率,1.01(0.77-1.32),HR(95%CI),0.24,死亡,复发,P,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月,1.02(0.74-1.41),0.83,10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,第二十五页，共八十三页。,26,DTC手术治疗原那么,第二十六页，共八十三页。,术式简介,27,第二十七页，共八十三页。,指南推荐：选择术式,DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。,推荐2-1,推荐级别：C,第二十八页，共八十三页。,指南推荐：手术适应证,第二十九页，共八十三页。,1.01(0.77-1.32),1.15(1.02-1.30),1.24(1.01-1.54),1.26(1.03-1.42),HR(95%CI),0.24,0.04,0.04,0.03,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据1：全甲状腺切除术显著降低 PTC 1cm 患者复发率,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月,10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,30,第三十页，共八十三页。,1.02(0.74-1.41),1.31(1.07-1.60),1.49(1.02-2.17),1.31(1.01-1.69),HR(95%CI),0.83,0.009,0.04,0.04,1.0cm,1.0cm,1.0-2.0cm,2.1-4.0cm,P,临床证据2：全甲状腺切除术显著提高 PTC 1cm 患者生存率,10.Bilimoria KY，et al Ann Surg，2007，246：375-381,31,1985年1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者43277名为全甲状腺切除术(83%)，8946名为甲状腺叶切除术(17%)中位随访时间：70个月,第三十一页，共八十三页。,临床证据3：手术方式对乳头状微小癌1cm 复发率无显著影响,P=0.54,对1954年2004年900名甲状腺乳头状微小癌癌灶1cm患者回忆性研究，平均随访17.2年。全/近全甲状腺组n=765和甲状腺腺叶切除组n=125 结果显示，手术切除范围对乳头状微小癌的复发率无显著影响p=0.54,12.Hay ID，et al Surgery，2022,144：980-8,第三十二页，共八十三页。,临床证据4：Meta分析显示，手术方式对DTC患者10年生存率无显著影响,2.64(0.67-10.46),2.17(0.39-12.16),OR(95%CI),0.17,0.38,低危组,高危组,P,收集13个对照临床研究，采用固定效应模型和随机效应模型进行Meta分析。共7321例研究对象，全切组5568名，局部切除组1753名。低危组：年轻男40岁，女 45岁：无远处转移；年老男40岁，女50岁：腺内乳头状癌；包膜微小浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径5cm。高危组：远处转移无论年龄多大；年老男40岁，女50岁：甲状腺外浸润型乳头状癌；包膜广泛浸润型滤泡状癌；原发肿瘤直径5cm。,13.李铎伟等.中国普通外科杂志，2022，215：526-531,第三十三页，共八十三页。,34,14.Vaisman F,et al.Clin Endocrinol(Oxf).2022 Feb 8.doi:10.1111/j.1365-2265.,临床证据6：低危患者选择腺叶切除术后复发率并无显著升高,所有未行131I治疗的DTC患者n=289,甲状腺腺叶切除组n=72,全甲状腺切除组n=217,甲状腺残留n=4，5.5%,复发n=3，4.1%,复发n=5，2.3%,无复发n=212，97.7%,纳入研究的289名DTC患者，AJCC复发风险均为中低危、TNM分期为期。随访时间5年。,第三十四页，共八十三页。,临床证据7：低危DTC患者，腺叶切除术后复发率、死亡率与全切术后无显著差异,百分比%,P=0.10,来自UCSF/Mount Zion clinical的156名低危DTC患者数据 全切占69.2%，腺叶切除组30.8%。,15.Kebebew E,et al.World J.Surg，2000,24:12951302.,第三十五页，共八十三页。,DTC淋巴清扫指征,DTC术中在有效保存甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。,推荐2-2,推荐级别：B,对cN1b的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。,推荐2-3,推荐级别：B,对局部cN1a的DTC患者，行择区性颈淋巴结清扫术。,推荐2-4,推荐级别：C,第三十六页，共八十三页。,指南推荐：术后评估与再次手术,对所有DTC患者均应进行术后AJCC TNM分期和复发危险度低、中、高危分层，以助于预测患者预后、指导个体化的术后治疗和随访方案、交流患者医疗信息。,推荐2-5,推荐级别：A,按照良性甲状腺疾病手术、但术后病理诊断为DTC者，应根据肿瘤TNM分期和复发危险度分层、再次手术的风险、随访的便利性、患者意愿和依从性等因素，进行综合分析，确定是否再次手术。,推荐2-6,推荐级别：C,第三十七页，共八十三页。,DTC手术治疗小结,手术是DTC治疗中最为重要的环节，直接影响DTC预后和后续治疗。DTC手术中，选择性应用全/近全甲状腺切除术或甲状腺叶+峡部切除术。高中危DTC患者应优先选用全甲状腺切除术,第三十八页，共八十三页。,术后131I治疗是DTC治疗三步曲中的重要组成局部,影响DTC预后,第三十九页，共八十三页。,术后131I治疗：清甲与清灶,第四十页，共八十三页。,131I治疗的临床意义,第四十一页，共八十三页。,指南推荐：DTC手术后，选择性应用131I治疗,DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗。,推荐2-7,推荐级别：A,对无法手术切除的摄碘性DTC转移灶，可选择性应用131I清灶治疗。,推荐2-19,推荐级别：B,第四十二页，共八十三页。,131I治疗的适应证,第四十三页，共八十三页。,临床获益证据1：131I治疗是DTC全切后复发、远处转移及死亡的独立预测因素,对1501名DTC患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素,P,0.010,0.5,1.0,1.5,2.5,0.2,0.1,3.0,0.40.2-0.8,死亡风险比,0.40.2-0.6,远处转移复发风险比,复发风险比,0.50.4-0.6,0.0001,0.0001,6.Mazzaferri EL,et al.The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism,2001,