凝血五项.pptx

检验科现开展的凝血相关工程,APTT,TT,Fib/Fg,DD,AT/PC,PT,纠正试验,内源性因子,外源性因子,v,plt,PLG,3P,红细胞碎片,FDP,第一页，共二十七页。,平衡：多系统间的相互制约,血管内皮系统凝血系统抗凝血系统纤维蛋白溶解系统血小板系统血液流变系统,第二页，共二十七页。,FVII(a),血管损伤,TF,TF-VIIa-Ca+,外表接触,FXII,FXIIa,FXI,FXIa,HMWK,FIX,FIXa,FVIIIa,FVIII,Ca+,PL,Ca+,FXa,FVa,Ca+,PL,FX,FII,FIIa,FV,Fg,Fb,FXIIIa,Ca+,FXIII,凝血机制图,外源凝血系统,内源凝血系统,第三页，共二十七页。,PT,APTT,TT,DD,第四页，共二十七页。,凝血酶原时间PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。,第五页，共二十七页。,反映外源凝血的筛选实验,参考范围 平均值为121s，超过正常对照值3s 为异常,凝固时间,血浆,组织凝血活酶含TFCa2+,第六页，共二十七页。,PT相关的一些问题,凝血因子 FVII,FX,FV 和凝血酶原PT延长可发生在 30%凝血酶原,或其他相关因子 10%肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合成能力在50%以下时 纤维蛋白原中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少 或发生获得性异常纤维蛋白血症纤维蛋白原1 g/L 可以导致凝血实验结果严重影响 Other factorsPRP 和 温度(冷血浆待测缩短),第七页，共二十七页。,各种血栓性疾病的二级预防：如华法令 遗传性或获得性出血的筛查出血性疾病(如VK缺陷，延长在INR2以上 in patients who actually bleed(如DIC，但主要用于评估DIC开展阶段，不作为诊断的主要依据)screening before surgery单纯粹常或延长都缺乏以确定是否出血coagulation factor assays(FVII,FX,FV,FII)少见 PT-based assays in combination with factor deficient plasmas,PT相关的一些问题,第八页，共二十七页。,活化部份凝血活酶时间APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。,第九页，共二十七页。,反映内源凝血的筛选实验,参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。,白陶土接触因子激活剂局部凝血活酶脑磷脂Ca2+,凝固时间,血浆,第十页，共二十七页。,临床意义：APTT为内源凝血系统较为敏感、简单和常用的筛选试验。APTT延长见于内源凝血系统的因子XII、XI、X、IX、VIII、V、II、I先天性减少、缺乏，纤溶亢进，维生素K缺乏症，严重肝脏疾病；APTT缩短见于先天性因子增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病；应用：普通肝素治疗的首选监测指标。,APTT,遗传或后天出血筛选(如血友病A,B中型以上),狼疮抗凝血物的筛选,第十一页，共二十七页。,凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒，以超过正常对照3秒以上为有病理意义,第十二页，共二十七页。,临床意义：TT延长 表示纤维蛋白原数量或功能下降；抗凝物增加以DIC时纤维蛋白原消耗为多见，也可见于先天性低无纤维蛋白原血症、原发性纤溶、肝脏病变、肝素增多或类肝素抗凝物质增多及FDP增多等。TT缩短主要见于高纤维蛋白原血症。,第十三页，共二十七页。,含量增多：见于感染病毒、细菌、恶性肿瘤、糖尿病、结缔组织病、肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎、多发性骨髓瘤、急性肾炎、尿毒症、外科手术后、休克、放疗、妊娠等非特异性应急反响及老年人含量也会相对增多含量减少：见于DIC的中、晚期及继发和原发性纤溶亢进、严重肝脏损伤、溶栓治疗后、先天性纤维蛋白原缺乏症等。,临床意义,第十四页，共二十七页。,凝血系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,FDPX,Y,D,E等碎片X,等碎片DD,DXD,DD/E,YXD等复合物,一、D-二聚体的产生,纤溶系统,纤溶,凝固,第十五页，共二十七页。,16,D-二聚体降解片段,D-二聚体片段质量大小相差悬殊分子量50228 000 Dal,第十六页，共二十七页。,参考值和医学决定水平,医学决定水平,危急值,参考值,天津医科大学总医院,第十七页，共二十七页。,18,五、D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞早期排除诊断 DIC的早期诊断和动态监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测肝脏疾病重症肝炎、肝硬化肾脏疾病肾病综合征、肾移植术后心血管疾病病情评估心力衰竭、房颤、旁路手术脑梗死鉴别和治疗监测,第十八页，共二十七页。,19,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。目前临床结合验前概率pretest probability,PTP同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性0.5mg/L FEU,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,第十九页，共二十七页。,20,血管造影虽是诊断DVT和PE的“金标准，但其检查费用相对较高，且有侵入性损伤，同时还受到医院医疗水平的制约。肺部扫描和超声也可选择，但也不便作为常规筛查。D-二聚体测定简单便捷，价格低廉，特别适合对门诊病人的常规筛查。国外研究说明，D-二聚体检测结合PTP可使30-35%疑心有DVT/PE的病人免受进一步检查，从而减少不必要的痛苦和费用。,第二十页，共二十七页。,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常：血小板计数：4.0 g/L,或进行性下降D-二聚体、FDP：进行性增高凝血酶原时间PT：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec纤溶酶原PLG：含量、活性降低抗凝血酶AT：含量、活性降低肝病不适用F活性：50%肝病必备,第二十一页，共二十七页。,22,3.溶栓治疗的监测,在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点：溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量缺乏；溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是停止溶栓的指征。,第二十二页，共二十七页。,23,不同疾病的溶栓治疗，D-二聚体峰值变化的时间有所不同。在急性心梗、脑梗溶栓后16h D-二聚体到达峰值，24h降至溶栓治疗前水平；在DVT溶栓治疗时，D-二聚体峰值常出现在24h或以后。慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚体含量高于正常，而溶栓后D-二聚体含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大局部为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果。,第二十三页，共二十七页。,24,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成,？,Brotman DJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值Am J Med 2003;114:276-282),第二十四页，共二十七页。,D-二聚体阳性结果的解释,0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平反映某一病种患者罹患血栓的风险程度 D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。,25,第二十五页，共二十七页。,D-二聚体检测的技术现状,制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。目前，30种检测方法20余 种单克隆抗体被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。无统一的国际标准,第二十六页，共二十七页。,内容总结,检验科现开展的凝血相关工程。肝病导致凝血蛋白合成能力一过性下降，或总合成能力在50%以下时。中度肝脏病变就可以导致纤维蛋白原合成减少 或发生获得性异常纤维蛋白血症。APTT缩短见于先天性因子增多症，口服避孕药，高凝状态和血栓形成性疾病。素抗凝物质增多及FDP增多等。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性0.5mg/L FEU,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查,第二十七页，共二十七页。,