儿童重症感染.ppt

儿童重症感染诊疗的探讨,基本概念-引自百度和基维百科,感染（infection）：医学是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。正常的炎症反应可防止组织损伤扩大,促进组织修复;但过度炎症反应对人体有害。,基本概念-引自百度和基维百科,全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome SIRS）是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。标准宽松，特异性太差，临床指导意义有限。目前此概念仍被应用，但有学者提出，炎症介质溢出到血浆并在远隔部位引起全身性炎症才是真正意义上的SIRS，其诊断应有更为严格的标准，必须有血浆中炎症介质的阳性发现，诊断方可成立。儿童诊断标准,2005年儿童SIRS标准,中心温度38.5或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0h，或各年龄组正常值2个标准差以上；或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病，也与全身麻醉无关）；白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症）；或未成熟嗜中性粒细胞10%，两项以上诊断(必须一项体温或白细胞异常),基本概念-引自百度和基维百科,脓毒症（sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合征，临床上证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。分类：脓毒症：感染+全身炎症反应综合征严重脓毒症（severe sepsis）：脓毒症+急性器官功能不全脓毒性休克（septic shock）又称感染性休克：脓毒症+液体复苏难以纠正的休克,基本概念-引自百度和基维百科,多器官功能障碍综合症（Multiple Organ Dysfunction Sydrome,MODS）发病24小时后序贯性的出现两个或两个以上系统和/或器官功能障碍，并达到各自器官衰竭的诊断标准的综合征。,全身重症感染的发病过程,治疗难度，费用及病死率逐级增加！,如何早期识别的重症感染病患-意识和经验,有可疑或明确的感染史和易发现的感染病灶面色改变，苍白、发灰。呼吸心率增加难以解释，而不是原发病或药物因素脑功能状态改变，烦躁不安，精神萎靡，嗜睡甚至昏迷尿量3s腹胀，多提示有应激性溃疡或麻痹性肠梗阻多器官功能受损小婴儿呼吸困难、嗜睡、拒乳，体温不升、黄疸、体重不增体温高或低，常伴有寒战。,局灶和全身轻症感染,蓝区和绿区是我们临床见到的绝大多数病患，适当的血液，影像学，分泌物定性，特异性抗体检查指导合理的抗感染治疗，往往能有效控制病情进展！,全身炎症反应综合征（SIRS）,SIRS的实质是机体过多释放炎症介质SIRS是机体对各种刺激失控反应-局部炎症反应,有限的全身反应,失控的全身反应SIRS,过度免疫抑制sepsis,免疫失衡MODS SIRS是炎症介质增多引发 的介质病-瀑布效应SIRS是由感染诱发进展至的sepsis是儿内科常见的重症,细胞因子风暴和炎症介质瀑布,脓毒症（sepsis）,历史回顾2001年12月华盛顿会议 美国危重病医学会、欧洲危重病学会、美国胸科医师协会、美国胸科协会、美国外科感染学会多位专家共同讨论与重新评价1991年制定的脓毒症相关术语、定义、诊断标准，并制定出新的标准。2002年10月巴塞罗那宣言提高全球认识；进一步确立明确的与临床相关的“脓毒症”定义，提高“脓毒症”的早期诊断率加强监护治疗，针对该病的不同阶段，及时对其进行恰当的治疗和干预；鼓励和促进所有从事“脓毒症”诊治工作的医护人员接受再教育加强“脓毒症”患者进入ICU前后的规范化管理；制订“脓毒症”治疗的全球性指南应能够被不同的国家和不同水平的医疗单位所接受。,脓毒症（sepsis）,2004年版治疗指南代表11个国际组织的各国危重病、呼吸疾病、感染性疾病的44位专家组成委员会，就感染性疾病的诊断和治疗再次达成共识，制定了第一版治疗指南。该指南成为严重感染、感染性休克治疗的国际纲领性文件。成人指南中提出46条推荐意见，同时也完成了儿科治疗指南。2008年再次修订制定了第二版治疗指南，4年又过了2012年指南即将面世个人看法：指南更多关注了早期手段识别和进展跟踪！严重的脓毒症和脓毒性休克的诊治，由此看来初期的脓毒症治疗是相对容易的，比如及时合理的抗感染，免疫支持等。,脓毒症（sepsis）,美国:年发病率0.56/1000（1995年，婴儿5.6/1000)住院的重症脓毒症病死率为10.3%.全国6.2/10万儿童死于脓毒症,婴儿第四位死因，儿童第二位死因意大利（15家PICU,2008)：PICU中7.9%脓毒症，1.6%严重脓毒症，病死率17.7%，2.1%脓毒性休克，病死率56.8%世界范围内，每年有1600万新生儿死于感染，其中发展中国家占60%，多由于传染性疾病所致 The World Health Report 2004:Changing History.Geneva,Switzerland,World Health Organization,2004,脓毒症（sepsis）,我国没有儿童脓毒症发病率调查，但根据统计，5岁以下儿童疾病构成中，80%是感染性疾病，其中1/3的死亡由感染引起，大多数死于细菌感染估计我国死于肺炎小儿约14万/年2004年（25家PICU):ARDS调查，105例，原发病肺炎56%，其次是脓毒症28%,病死率61%,脓毒症（sepsis）,Sepsis常指由病原微生物而致，包括细菌、病毒、立克次体、真菌等。在过去十年，引起脓毒症的病原菌以革兰阴性杆菌最常見，近年来阳性菌如金葡等逐步增加。婴幼儿：脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌较多。3个月以大肠杆菌为主，金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌等亦较常见。儿童：常见者有奈瑟脑膜炎双球菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、肠杆菌属等。假单胞菌属、白色念珠菌等条件致病菌：免疫功能受损者多见。,脓毒症发生和发展机理,感染诱发失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加血液高凝导致DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤上述病情发展将最终导致器官衰竭,感染 局部炎症 全身炎症 适度反应 免疫反应紊乱 血液高凝痊愈 脓毒症、DIC、脓毒性休克 MODS、MSOF,脓毒症的诊断,定义：International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Pediatr Crit Care Med.2005,6(1):2-8 国内对该定义介绍见：中华儿科杂志.2005，43（8）：618-620 中国小儿急救杂志.2006,13(1):1-3,儿科脓毒性休克诊疗推荐方案2005,本推荐方案适用于1个月以上小儿。脓毒症新定义有利于标准化科学研究，对进行临床试验治疗有帮助。区分严重脓毒症和感染性休克(脓毒性休克)的临床价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。特别是国外对脓毒性休克定义过于严格不利于识别早期休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。故我们仍沿用感染性休克(脓毒性休克)早期(代偿期)、感染性休克晚期(失代偿期)两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改(如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等)。至于为定义SIRS和器官功能障碍，将小儿分为6个年龄组，监测指标异常的标准是超过生理均值2个标准差，其科学性与实用性亦尚需临床验证。,儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案,儿科脓毒性休克特点:部分不同于成人(I)病理生理:小儿脓毒性休克时，血流动力学不定但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此液体复苏更为重要。(2)对血管活性药物的反应:在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物，但6个月以下婴儿休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。休克时，若有受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素。心输出量下降时，12个月以下要儿可出现多巴胺抵抗现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。血压基本正常心输出量下降，血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。若患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异常，则常用氮力农。这类药物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用。,儿科感染性休克(脓毒性休克),儿科感染性休克(脓毒性休克),儿科感染性休克(脓毒性休克),脓毒性休克代偿期,临床表现符合下列6项中3项：意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快毛细血管再充盈时间 3秒（除外环境温度影响）尿量 1 ml/(kg.h)代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,脓毒性休克失代偿期,代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压 该年龄组第5 百分位或 该年龄组正常值2个标准差。112个月70 mmHg 110岁70 mmHg+2年龄（岁）10岁90 mmHg,脓毒性休克临床分型,暖休克 为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，CVP高，心输出量低多为失代偿表现。冷休克 为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多。,脓毒症的治疗,抗感染治疗是核心,感染(Infection),抗生素在脓毒症治疗中的作用,预后：阻断病情的进展,感染(infection),激活炎症/凝血系统(sepsis),不适当抗生素治疗：抗生素未能有效抑制病原（未覆盖或耐药或未到达靶器官）治疗时机过晚感染并未得到有效控制,适当的抗生素治疗对预后的影响之一即阻断疾病进展。严重全身性感染病死率很高。尽管适当的抗生素治疗可使病死率下降10%至15%，病死率仍然很高。这提示，一旦患者进入到严重全身性感染阶段，无论采用何种治疗方案，患者死亡的危险性都很高。,抗生素在脓毒症治疗中的作用,预后：阻断病情的进展,适当的抗生素治疗使病死率下降10%-15%；病死率仍达28%-50%,严重全身性感染(severe sepsis),死亡(death),感染(infection),激活炎症/凝血系统(sepsis),抗生素在脓毒症治疗中的作用,我国小儿肺炎病死率下降与抗生素早期使用有关Bang et al(in rural India)：healthcare workers gave a 5-day course of oral co-trimoxazole and intramuscular gentamicin to neonates with signs of sepsis.neonatal sepsis mortality decreased from 16%to 3%.（Lancet 1999;354:19551961）早期发现、早期明确病原，早期适当的抗生素治疗（细菌与真菌)及病灶的清除起到关键作用早期适当抗生素治疗可以使大多数患者（50%以上）避免发展为严重全身性感染，早期适当抗生素治疗可以明显降低重症sepsis病死率（虽然不能100%避免死亡）抗生素每延迟1小时severe sepsis病死率增加7.6%(Crit Care Med 2006;34:15891596)肺炎病死率（Meehan等在一个前瞻性多中心超过14000例患者参与的研究中强调了首剂抗生素使用时间8可以降低30天的病死率15%）,