儿童腹泻病诊治进展-2012衢州儿科年会讲稿.ppt

儿童腹泻病诊治进展,浙江大学医学院附属儿童医院楼金玕,第一页，共七十八页。,内容提要,儿童腹泻病流行病学、病因抗生素相关性腹泻儿童腹泻病诊治共识亿活在儿童腹泻病中的应用,第二页，共七十八页。,腹泻-定义,大便次数：3次/日大便性状 a.稀糊样便/稀水样便/蛋花 样便/粘液或脓血便 b.粪便的含水量超过80%或含水量200ml排便量增加：200g/日 a.一般粪重量150-200g/d b.婴幼儿粪便10g/kg/d,Definition,年龄3M文化饮食特点,Limitation,*急性腹泻一般病程为7天左右，不超过14天。,第三页，共七十八页。,腹泻-流行病学,（欧洲：0.5-1.9次/年）,World Gastroenterology OrganisationWGO Practice guideline:Acute diarrhea.2022,第四页，共七十八页。,Bryce et al.WHO estimates of the causes of death in children.Lancet 2005,腹泻-流行病学,第五页，共七十八页。,腹泻-流行病学(国内),1988年全国调查(21省市)：估计每年约有8.36亿人次患腹泻，发病率为0.7次/人，死亡率约0.002%5岁以下小儿约有2.98亿人次，平均为每年1.9次/人1998-2004年监测腹泻占住院患儿20.8%,第六页，共七十八页。,河南郑州2006年12-2007年9月，22540人次安徽宿州2005年-2022年广西2007年,腹泻-流行病学(国内),第七页，共七十八页。,腹泻-分型,急性腹泻：病程 8周国外急性腹泻:2周,第八页，共七十八页。,腹泻-分型,急性水样腹泻 80%痢疾样粘液脓血便 10%持续性腹泻 10%persistent diarrhea，PD 病程14天,第九页，共七十八页。,儿童腹泻病-病因,过敏性,其他,第十页，共七十八页。,J Pediatr Gastroenterol Nutr,Vol.46,Suppl.2,May 2022,Acute diarrhea in European children(05 y),第十一页，共七十八页。,迁延性腹泻,国外兴旺国家多见于HIV感染者大多数欠兴旺国家迁延性腹泻多见于原有营养不良是主要的诱因有些病原特征性地导致迁延性腹泻，如隐孢子虫、EAEC、EPEC和弯曲菌3%轮状病毒肠炎患儿病程可持续20天以上,第十二页，共七十八页。,迁延性腹泻,主要病理生理机制感染后肠黏膜修复不良继发双糖酶缺乏和营养物质吸收障碍肠黏膜通透性增加锌和VitA缺乏,第十三页，共七十八页。,慢性腹泻,相对于迁延性腹泻，慢性腹泻并不常见于急性胃肠炎后慢性腹泻病因、发病机理复杂慢性腹泻的病因随年龄不同而不同,第十四页，共七十八页。,慢性腹泻,食物过敏性疾病：嗜酸粒细胞性胃肠炎、过敏性肠炎炎症性肠病：溃疡性结肠炎、克罗恩病先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IgA缺乏症、混合性免疫缺陷病或艾滋病,第十五页，共七十八页。,慢性腹泻,先天性吸收不良：先天性乳糖不耐受、先天性失氯性腹泻、先天性小肠淋巴管扩张症、短肠综合征分泌性肿瘤：胃泌素瘤、VIP瘤血管活性肠肽瘤、肾上腺母细胞瘤等内分泌疾病：糖尿病、甲亢等,第十六页，共七十八页。,细菌 寄生虫,儿童腹泻病的变迁,抗生素相关性腹泻,过敏性胃肠病,第十七页，共七十八页。,抗生素相关性腹泻(AAD),应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻接受广谱抗生素治疗的儿童AAD发生率1140%任何抗生素都可以引起AAD发生,第十八页，共七十八页。,Nosocomial diarrhea,Antibiotic-associateddiarrhea(3%to 30%of pts on antibiotics),CDAD(20%to 30%of AAD),第十九页，共七十八页。,儿童AAD患病率,第二十页，共七十八页。,Turck et al.JPGN 2003;37:22-6,门诊儿科患者AAD发生率,抗生素相关性腹泻(AAD),第二十一页，共七十八页。,儿科病房AAD危险因素分析,患病率：9.36%(180/1924)危重患者 35.1%(104/296)普通患者 4.70%(76/1628)180例AAD患者中:1月6月 68例(37.8%)1岁 89例(49.4%)3岁 15例(8.3%)6岁 5例(2.8%)15岁 3例(1.7%),87.2%,吴芝兰.儿科药学杂志2022,14:17-19,第二十二页，共七十八页。,AAD抗生素使用情况,第二十三页，共七十八页。,郑松柏 等抗生素相关性腹泻296例流行病学及临床分析.上海医学,2005,28(12):1014-1017。,第二十四页，共七十八页。,AAD-发病机制,优势菌群的原籍菌,抗生素的长期或不适当应用,其他高危因素,平衡被破坏,条件致病菌,过 路 菌,菌群失调,肠道条件致病菌过度生长,难辨梭状芽孢杆菌金黄色葡萄球菌产气荚膜梭菌沙门氏菌白色念珠菌,腹 泻,第二十五页，共七十八页。,AAD-发病机制,抗生素的变态反响、毒性作用、对肠道黏膜的直接作用药理学效应致肠道动力的改变糖和胆汁酸的代谢异常,第二十六页，共七十八页。,AAD临床表现,抗生素应用史发病可在抗菌药物应用410天出现病症13的患者在抗生素已经停用，甚至停用12周后发病腹泻大便次数增多，大便性状改变,第二十七页，共七十八页。,AAD临床表现,临床分类难治性腹泻频繁的稀便或水样便 无其他并发症 结肠炎(伪膜性肠炎)发热白细胞升高,大便有白细胞,低蛋白血症典型内镜表现 广泛的弥漫性病变,间有点状的黄色斑点,第二十八页，共七十八页。,AAD诊断,危险因素,临床表现,病原学,病人的年龄 根底疾病和原发病的严重度 免疫抑制 住院时间长短 医疗干预措施 外伤、手术、鼻饲,使用抗生素病史,第二十九页，共七十八页。,AAD诊断,大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群如情况许可时作结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到220 mm灰黄(白)色斑块伪膜细菌毒素CD的毒素A、B 测定,第三十页，共七十八页。,肠道正常菌群,正常健康人的粪便，其细菌总数约为1010个/g左右，分类可达500多种绝大多数是专性厌氧菌，约占总数的99.9%，占少数的是兼性厌氧菌、专性需氧菌及微需氧菌,第三十一页，共七十八页。,肠道正常菌群,常见肠道菌群的种类：、双歧杆菌属 革兰氏阳性无芽胞杆菌。、真杆菌属 革兰氏阳性无芽胞杆菌。、乳杆菌属 革兰氏阳性无芽胞杆菌。、类杆菌属 革兰氏阴性无芽胞杆菌。、肠杆菌属 革兰氏阴性无芽胞杆菌。、消化链球菌属 革兰氏阳性球菌。、消化球菌属 革兰氏阳性球菌。、肠球菌属 革兰氏阳性球菌。、葡萄球菌属 革兰氏阳性球菌。、梭杆菌属 革兰氏阴性杆菌。、梭状芽胞杆菌属 革兰氏阳性有芽胞的粗大杆菌。、酵母菌 革兰氏染色阳性。,第三十二页，共七十八页。,各年龄组肠道细菌的参考值%,第三十三页，共七十八页。,平衡时菌群状态,第三十四页，共七十八页。,菌群失衡状态,第三十五页，共七十八页。,AAD治疗,停用相关抗生素腹泻治疗营养/支持治疗微生态制剂抗生素治疗(中重度)甲硝唑万古霉素,第三十六页，共七十八页。,过敏性胃肠病,食物不良反响,食物过敏,食物不耐受,中毒性、代谢性、药理性和特异体质的反响以及精神心理因素所引起的异常反响等,IgE介导,混合介导,非IgE介导,第三十七页，共七十八页。,食物蛋白过敏消化系统表现,一般表现腹痛、腹泻、腹胀、消化道出血、恶心、呕吐/溢乳、拒奶、喂养困难、便秘、肛瘘等上述病症迁延不愈而造成的生长缓慢、缺铁性贫血、低蛋白血症、水肿等,Manuel Garcia-Careaga et al.Gastrointestinal Manifestations of Food Allergies in Pediatric Patients.Nutr Clin Pract.2005,20:526-35.Iacono,G.et al.Cows milk-protein allergy as a cause of anal fistula and fissures:a case report.J Allergy Clin Immunol.1998,101(1):125-7.,第三十八页，共七十八页。,食物蛋白过敏相关的消化道疾病,AH Benhamou,et al.An overview of cows milk allergy in children.Swiss Med Wkly.2022,139(21-22):,第三十九页，共七十八页。,儿童腹泻病-治疗,儿童腹泻病诊治专家共识2022*中华医学会儿科分会消化学组、中华医学会儿科分会感染学组欧洲急性小儿胃肠炎诊治的循证医学指南2022*欧洲儿童胃肠病肝病和营养学会、欧洲儿童感染病学会,*中华儿科杂志，2022,478：634-636*J Ped.Gastro Nutr.,2022;46:S81-S184,第四十页，共七十八页。,儿童腹泻病诊治专家共识2022,脱水的预防和治疗持续喂养调整饮食营养治疗补锌治疗合理使用抗生素其他治疗家庭治疗,肠粘膜保护剂微生态疗法，给予益生菌补充维生素A抗分泌药物分泌性腹泻中医治疗,中华儿科杂志，2022,478：634-636,-中华医学会儿科分会消化学组、中华医学会儿科分会感染学组,第四十一页，共七十八页。,2022欧洲急性小儿胃肠炎诊治循证医学指南,补液治疗营养治疗药物治疗微量元素抗感染药物治疗,J Ped.Gastro Nutr.,2022;46:S81-S184,-欧洲儿童胃肠病肝病和营养学会、欧洲儿童感染病学会,第四十二页，共七十八页。,食物,腹泻的主要危险,脱水,液体,死亡,营养不良,第四十三页，共七十八页。,脱水预防和治疗,口服补液胃肠途径补液，ORT静脉补液IVT,第四十四页，共七十八页。,ORS的常用配方,*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受,第四十五页，共七十八页。,低渗ORS疗效优越的循证医学证据,荟萃分析结论：低渗ORS可以降低静脉输液率。低渗ORS可以减少腹泻量。低渗ORS可以降低呕吐率。低渗ORS没有发生高钠血症的风险。,低渗ORS是近年来对于腹泻病治疗的研究中重要的成果之一,第四十六页，共七十八页。,营养治疗,强调持续喂养以及早期恢复饮食,第四十七页，共七十八页。,饮食调整,急性腹泻6个月以下，母乳喂养患儿继续母乳喂养暂停固体食物缩短每次喂乳时间少量屡次喂哺,第四十八页，共七十八页。,母乳喂养后出现以下情况,大便量和次数明显增多带酸臭味水样泡沫稀便)呕吐、腹胀、肠鸣音亢进、引起较严重的脱水和酸中毒、停止喂哺后病症减轻测大便pH0.5%,继发性乳糖酶缺乏，去乳糖配方奶喂养,第四十九页，共七十八页。,饮食调整,急性腹泻6个月以下，人工喂养患儿继续饮食轻症腹泻患儿：原配方奶喂养较严重的患儿：以去乳糖配方奶喂养,第五十页，共七十八页。,饮食调整,急性腹泻6个月以上用已经习惯的平常饮食选用稠粥、面条，并加些植物油、蔬菜、肉末或鱼末等可喂配方奶必要时选用去乳糖配方脱水严重且呕吐频繁的患儿，先纠正水和电解质紊乱，病情好转后恢复喂养重症腹泻伴营养不良者可行肠内营养，必要时加用静脉营养,第五十一页，共七十八页。,药物治疗,粘膜保护剂补锌治疗抗感染微生态制剂益生菌抗分泌药物消旋卡多曲中医治疗,第五十二页，共七十八页。,药物治疗,粘膜保护剂补锌治疗抗感染微生态制剂益生菌抗分泌药物消旋卡多曲中医治疗,第五十三页，共七十八页。,补锌治疗,UNICEF和WHO推荐锌制剂6个月：20mg，连续摄入1014天作为腹泻婴幼儿的常规添加剂补充锌有利于缩短腹泻的病程、减轻病情并预防未来两三个月内的腹泻复发,补锌治疗是近年来对于腹泻病治疗的研究中另一重要的成果,第五十四页，共七十八页。,抗感染治疗,急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用