产后出血-.pptx

产后出血 Postpartum hemorrhage,第一页，共九十一页。,Case-1患者29岁，宫内孕足月，孕2产0，未规律产检 规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开大2cm，1小时后自娩一活婴，10分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出血,第二页，共九十一页。,Case-1 查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理 80分钟后血压70/45 mmHg，P167次/分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔,第三页，共九十一页。,Case-1问题初步估计出血量为多少？,第四页，共九十一页。,转院途中出现烦躁、口渴等病症。入院时 BP:50/30mmHg，P:175次/分，R:30次/分，无尿。PT、APTT延长，出血不凝及无自主呼吸，给予呼吸机及快速输血、输液。入院后4小时病人抢救无效死亡。估计失血量3600ml，输液6500ml，其中鲜血800ml,Case 1,我们应该吸取经验教训？,第五页，共九十一页。,产后出血-是产科最常见、对孕妇危害最严重的产科合并症之一产科出血在我国乃至全球是孕产妇死亡首位原因产后出血占产科出血85%，产后2小时内出血占90%,第六页，共九十一页。,产 后 出 血,定义：胎儿娩出后24小时内出血 500 ml 是否适用于CS？,第七页，共九十一页。,产后出血的原因是什么？如何防止产后出血？如何准确估计阴道出血量?强调早期诊断产后出血的处理?产后出血子宫切除时机的选择?产后失血性休克的处理原那么?,第八页，共九十一页。,JANICE M.ANDERSON,M.D.2007,产后出血病因,第九页，共九十一页。,重视高危因素 子宫过度膨胀、产程异常、产前用药、异常分娩、多胎经产、妊娠并发症、感染、第三产程超过30分钟等,子宫收缩乏力性出血,第十页，共九十一页。,诊断 首先要排除因胎盘滞留、软产道损伤及凝血功能障碍而引起的产后出血 阴道出血，色暗红；子宫大而软，轮廓不清等；脉搏快而细，甚至出现休克等病症,子宫收缩乏力性出血,第十一页，共九十一页。,-加强宫缩是最有效的止血方法,子宫收缩乏力性出血,治疗,第十二页，共九十一页。,子宫肌纤维收缩即生理性结扎,加强宫缩是最有效的止血方法,第十三页，共九十一页。,按摩子宫(Massage),Technique of bimanual massage for uterine atony.Anderson J,Etches D,Smith D.2001,第十四页，共九十一页。,应用宫缩剂,催产素宫体注射10-20U累计计量超过40-60U后无改善改用前列腺素类 催产素静脉点滴后约1分钟开始作用，半衰期15分钟，持续时间30分钟 长效缩宫素(卡贝缩宫素)：100ug静脉，可维持12小时前列腺素类米索前列醇卡前列腺素(欣母沛)麦角新碱0.2mg 肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用,第十五页，共九十一页。,-宫腔填纱,第十六页，共九十一页。,部位：子宫下段两侧宫旁，即剖宫产 切口下23cm 缝合时包括子宫肌层 同时缝合，一般建议双重结扎,-子宫动脉上行支结扎,第十七页，共九十一页。,操作方法：暴露双侧髂总动脉，注意输尿管走行，结扎部位距分叉2.5cm的髂内动脉 间隔0.5cm，7号丝线双重结扎 结扎前注意髂外和股动脉搏动，注意防 止静脉损伤，注意不要误扎髂外动脉,-髂内动脉结扎,第十八页，共九十一页。,B-Lynch缝合法,第十九页，共九十一页。,适应症,经保守治疗无效的各种难治性产后出血 产后出血达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向晚期产后出血大于500ml/次，经积极保守治疗仍有出血倾向,-介入治疗,第二十页，共九十一页。,第二十一页，共九十一页。,第二十二页，共九十一页。,-子宫切除术,子宫次切,子宫全切,全子宫切除术,次全子宫切除术,第二十三页，共九十一页。,胎盘小叶或副胎盘残留胎盘粘连或植入,胎盘因素,第二十四页，共九十一页。,-子宫粘肌层缝合,适应症：前置胎盘剥离面出血方法：2号铬制肠线或1号可吸收线 出血处粘膜层进针 全粘肌层“8字缝合,第二十五页，共九十一页。,局部性植入者剥离或切除植入局部，缝扎止血不能剥离者可保守治疗，可辅以MTX局部注射,残留胎盘组织约在产后5060天排出监测血 HCG，超声监测胎盘大小，观察出血情况出血多，随时手术,第二十六页，共九十一页。,Case 2,出院诊断：1.胎盘植入(局部性)2.宫内孕24+周.G4P0.头位，流产后 3.胎膜早破 4.产后出血 5.全子宫切除术后 6.失血性休克 7.贫血(中),第二十七页，共九十一页。,？,第二十八页，共九十一页。,教训？,第二十九页，共九十一页。,Case 3,主诉：“停经19+1周，阴道流液伴血尿2小时 急诊入院,第三十页，共九十一页。,孕产史:足月剖宫产(宫口近开全胎头下降停滞)，人工流产次,第三十一页，共九十一页。,第三十二页，共九十一页。,入院诊断：宫内孕191周 G4P1 胎盘植入(穿透性)？子宫破裂？失血性休克(代偿期)难免流产 剖宫产史,第三十三页，共九十一页。,第三十四页，共九十一页。,胎盘因素,胎盘因素：及早诊断,尽快祛除病因 胎盘已剥离未排出导尿，按摩子宫，轻拉脐带，助娩胎盘 胎盘植入保守治疗缝扎、局部注药、子宫切除 胎盘剥离不全或粘连人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜组织残留清宫 胎盘嵌顿麻醉后取出胎盘,第三十五页，共九十一页。,-人工剥离胎盘,应用镇静剂或给予麻醉 手伸入宫腔，确定胎盘剥离面 用手指掌面别离胎盘小叶 术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整 应用宫缩剂、抗生素,第三十六页，共九十一页。,穿透性胎盘植入-保守性手术治疗方法,第三十七页，共九十一页。,Conservative Treatment in Placenta Accreta and Percreta,Jos M Palacios Jaraquemada MD Ph.D,第三十八页，共九十一页。,Uterus brought forward through a median incision.,第三十九页，共九十一页。,Uterine opening by fundic hysterectomy,第四十页，共九十一页。,Image obtained 20 minutes after delivery.Note that if the placenta is not dislodged,bleeding does not occur.,第四十一页，共九十一页。,Between the aortic aortic bifurcation and fourth lumbar artery,a#7 silk loop has been placed.,第四十二页，共九十一页。,Sutures are placed on a second layer.At this stage,collagen and fibrin glue are used.,第四十三页，共九十一页。,After the second layer has been closed,uterine repair is performed.,第四十四页，共九十一页。,Last layer,with regenerated cellulose between the bladder and repaired uterus,第四十五页，共九十一页。,Two-layer fundic hysterectomy closure.,第四十六页，共九十一页。,MRI showing a satisfactory uterine repair,three months after surgery for placenta percreta with bladder invasion.,第四十七页，共九十一页。,出血发生在胎盘胎膜娩出后出血持续、活泼，色鲜红，能自凝子宫收缩好 会阴、阴道、宫颈 阴道穹隆、子宫下段、盆壁 其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿,软产道裂伤,第四十八页，共九十一页。,软产道裂伤及时发现是关键 当病人出现不明原因的的休克表现，或者大量新鲜的阴道出血时要除外软产道裂伤的发生,软产道裂伤,第四十九页，共九十一页。,胎盘早剥、死胎、子痫前期重度 HELLP综合征羊水栓塞、严重宫内感染、血小板减少症、再生障碍性贫血、肝炎、妊娠期急性脂肪肝及原发性纤维蛋白溶解症等,凝血功能障碍,第五十页，共九十一页。,诊断注意问题 尽量准确估计出血量,第五十一页，共九十一页。,诊断注意问题 戒盲目观察 尽早明确原因,第五十二页，共九十一页。,容积法 称重法 面积法休克指数SI=0.51 20%500750mlSI=1 2030%10001500mlSI=1.5 3050%15002000mlSI=2 5070%25003500ml血色素：每下降1g约失血500ml红细胞：下降100万血色素下降3g1500ml血球压积：下降3%约失血500ml,产后出血量测量方法,第五十三页，共九十一页。,治疗原那么：迅速止血、纠正失血性休克、控制感染、处理并发症 先简单后复杂，先无创后有创一般处理：开放静脉，配血，输血，纠正低血压 必要的化验：Hb,PLT,FIB等去除病因：,产后出血处理,第五十四页，共九十一页。,产科失血的特点,孕期血容量增多，不易准确估计出血量孕产妇多较年轻，对出血有耐受性当出现临床病症时，已达重度休克标准低血容量性休克,第五十五页，共九十一页。,一般处理,体位：平卧或下肢抬高30O，注意保暖 吸氧：持续面罩吸氧，流量 8 升/min 开放静脉：两路静脉20 G 针头 寻找原因，边处理边诊断,第五十六页，共九十一页。,补液原那么 失血后立即开放静脉，用输血针头，最好有两条开放的静脉。输液量通常为出血量的2-3倍,第五十七页，共九十一页。,补液原那么 液体复苏:液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和乳酸盐平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。由于5葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作为扩容剂，不推荐在失血性休克补充液体复苏治疗中应用。,第五十八页，共九十一页。,补液原那么,首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者根本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液,第五十九页，共九十一页。,补液原那么,急性失血时的输血：50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等,第六十页，共九十一页。,胶体液 扩充血管内容量，不能补充组织间液，不能到达维持有效血容量，反而使血液粘滞，微循环加重 目前有很多不同的胶体液可供选择，包括白蛋白、羟乙基淀粉、706代血浆、低分子右旋糖酐和血浆等。以上液体24小时内不宜超过1000ml。,第六十一页，共九十一页。,输液顺序-先晶体后胶体及/或成分血 输液速度-20分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输血浆、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原符合物等。,第六十二页，共九十一页。,当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70)及其他液体 失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量 当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa20mmHg,第六十三页，共九十一页。,不同液体输注后的体内分布,第六十四页，共九十一页。,控制性液体复苏(延迟复苏)即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，防止早期积极复苏带来的副反响,第六十五页，共九十一页。,输血指标输注红细胞：Hb 1.5倍对照值输注血小板：血小板50 x109/L,第六十六