乳腺癌辅助化疗规范化中的几个问题.pptx

乳腺癌辅助化疗标准化中的几个问题,广东省中医院大学城医院乳腺科陈前军,第一页，共五十七页。,乳腺癌化疗的历史,N Engl J Med 2005;353:1784-92,第二页，共五十七页。,2022EBCTCG荟萃分析：蒽环与紫杉辅助化疗对乳腺癌预后的影响,Lancet.2022 Feb 4;379(9814):432-44,“4AC vs 不化疗,“4AC vs 4AC+T,5年复发,5年乳腺癌死亡,绝对降低9.5%,绝对降低5.1%,绝对降低3.6%,绝对降低2.1%,第三页，共五十七页。,国际各大指南、共识对乳腺癌辅助化疗的推荐-含蒽环、紫杉类药物的方案是主流方案,2022ESMO,2022NCCN,2022St Gallen,第四页，共五十七页。,临床辅助化疗方案设计中的常见问题,淋巴结状态：决定蒽环根底上是否+紫杉T？辅助化疗：紫杉类根底上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用解救化疗药物或方案？如AT方案,第五页，共五十七页。,临床辅助化疗方案设计中的常见问题,淋巴结状态：决定蒽环根底上是否+紫杉T？辅助化疗：紫杉类根底上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用解救化疗药物或方案？AT方案,第六页，共五十七页。,2022/2022年NCCN指南中国版,第七页，共五十七页。,第八页，共五十七页。,为什么会出现这样的观点？,联合策略：T/D+A/E+(C),BCIRG 001,CALGB 9741,PACS 04,E2197,序贯策略：(F)+A/E+C-T,CALGB 9344,NSABP-28,CALGB 9741,PACS 01,TACT,ADEBAR,B2000,早期的研究均基于淋巴结阳性乳腺癌设计,MA.21,第九页，共五十七页。,假设这一观点正确.,淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大淋巴结阴性，+紫杉无获益一个惊讶的推论,第十页，共五十七页。,假设这一观点正确.,淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大淋巴结阴性，+紫杉无获益一个惊讶的推论,第十一页，共五十七页。,BCIRG001:6TAC vs6FAC10年随访数据,Lancet Oncol 2022;14:7280,第十二页，共五十七页。,研究时间和人群2001-2022年期间N=1502例，3个阳性腋淋巴结研究方案,Breast Care 2022;7:289295,德国ADEBAR研究,第十三页，共五十七页。,研究结果中位随访60月主要研究终点：DFSEC-T CEF无显著差异HR=0.88，P=0.22),观察时间月,德国ADEBAR研究：4EC-4T=6CEF,Breast Care 2022;7:289295,第十四页，共五十七页。,研究时间和人群1999.4 至 2005.10年期间N=750例，腋淋巴结阳性研究方案,意大利GOIM9902研究III期RCT,Annals of Oncology 23:11211129,2022,第十五页，共五十七页。,研究结果：中位随访64月主要研究终点：DFS4EC=4T-4EC无差异；5年DFS 两组均为73.4%；且与淋巴结数目无关,GOIM9902研究：4EC=4T-4EC,Annals of Oncology 23:11211129,2022,第十六页，共五十七页。,假设这一观点正确.,淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大淋巴结阴性，+紫杉无获益一个惊讶的推论,第十七页，共五十七页。,GEICAM9805试验:中位随访5年的数据,pT1-T3/N0具有以下1个或1个以上高风险因素(35 岁,T 2 cm,HR-,组织学2 或3级),N Engl J Med 2022;363:2200-2210,F500mg/m2;A50 mg/m2;C500 mg/m2,R,Q3w 6,Q3w 6,D75mg/m2;A50 mg/m2;C500 mg/m2,81.8%,87.8%,第十八页，共五十七页。,GEICAM/2003-02试验中位随访63.3 月的数据,pT1-T3/N0具有以下1个或1个以上高风险因素(35 岁,T 2 cm,HR-,组织学2 或3级),J Clin Oncol 2022，31:2593-2599,93%,90.3%,第十九页，共五十七页。,假设这一观点正确.,淋巴结状态越高危，+紫杉获益越大淋巴结阴性，+紫杉无获益一个惊讶的推论,是否“肿瘤大小T也应该是是否加紫杉应该考虑的因素？,第二十页，共五十七页。,临床辅助化疗方案设计中的常见问题,并不应该基于淋巴结状态来决定蒽环根底上是否+紫杉T。辅助化疗：紫杉类根底上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用解救化疗药物或方案？AT方案,第二十一页，共五十七页。,什么才是否+紫杉T的决定因素？-肿瘤分子生物学行为,Hayes乳腺癌辅助治疗得根本理念1：1如果患者预后好，即使有效的治疗也抵不过治疗风险；2如果治疗无效，即使患者预后再差也不应实施治疗,1.Journal of Clinical Oncology,2022,30(20):1264-1267,绝对获益,淋巴结状态,肿瘤生物学行为,药物或方案,复发风险,治疗敏感性,=,第二十二页，共五十七页。,举例1：luminalA型，即使高淋巴结状态LN4化疗方案也可不用紫杉,如果考虑对Luminal A型患者化疗，运用较弱的方案如 AC4 或CMF6 或TC4 足够吗?,Annals of Oncology 00:118,2022,第二十三页，共五十七页。,举例2：三阴型即使LN-，紫杉仍是化疗方案设计的主要选择-加拿大医生调查数据,n=46临床专家,Curr Oncol.2022 Aug;18(4):180-90,即使LN-，更多的医生也选择含紫杉方案！,第二十四页，共五十七页。,临床辅助化疗方案设计中的常见问题,并不应该基于淋巴结状态来决定蒽环根底上是否+紫杉T。辅助化疗：紫杉类根底上，蒽环类是否需要？辅助化疗方案：是否可以“借用解救化疗药物或方案？AT方案,第二十五页，共五十七页。,USON9735试验:4AC vs 4TC,1997.6-1999.12N=1,01618-75 岁KPS:80%1.0 cm，但 7.0 cm,5年DFS，绝对获益6%,1,7年OS，绝对获益5%2,2.J Clin Oncol 2022，27:1177-1183.,1.J Clin Oncol 2006，24:5381-5387.,第二十六页，共五十七页。,USON9735亚组分析-各亚组均显示TC优于AC,J Clin Oncol 2022，27:1177-1183.,第二十七页，共五十七页。,如假设证明TA+T，我们需要什么样的试验证据？,A：蒽环类,T：紫杉类,不用A+T而单用T的可能性：,1.A蒽环类:无效EBCTCG荟萃分析,2.A有效的细胞，但完全被T覆盖,3.A有效细胞，但同时使局部对T有效的细胞失效,第二十八页，共五十七页。,HER2+乳腺癌领域HER2-乳腺癌领域,第二十九页，共五十七页。,HER2+乳腺癌领域HER2-乳腺癌领域,第三十页，共五十七页。,HER2+乳腺癌辅助-BCIRG006试验,N Engl J Med 2022;365:1273-83.,第三十一页，共五十七页。,BCIRG 006：多西他赛联合曲妥珠单抗含蒽环类 vs 不含蒽环,N Engl J Med 2022;365:1273-83.,A+T组AC-TH：5年DFS 84%单T组TCH：5年DFS 81%,两组间无统计学差异,第三十二页，共五十七页。,HER2+乳腺癌新辅助-TRYPHAENA试验期,Annals of Oncology 24:22782284,2022.,第三十三页，共五十七页。,TRYPHAENA试验期-pCR率(ypT0/is),61.6%,57.3%,66.2%,pCR(ypT0/is),N Engl J Med 2022;365:1273-83.,第三十四页，共五十七页。,HER2阳性乳腺癌对化疗的影响：蒽环类方案NSABP B-15：4AC vs 6CMF vs 4AC-3CMF,J Natl Cancer Inst 2000;92:19918,第三十五页，共五十七页。,HER2阳性乳腺癌对化疗的影响：蒽环类方案Meta分析蒽环 vs 非蒽环与HER2状态OS)(8个临床研究，N=6465),J Natl Cancer Inst 2022;100:1420,第三十六页，共五十七页。,如何解读BCIRG 006：含蒽环类 vs 不含蒽环?,N Engl J Med 2022;365:1273-83.,第三十七页，共五十七页。,新辅助治疗MDACC回忆性非随机对照研究：PH-FECH vs TCH,PH-FECH：P80 mg/m2 q1w 12 或者 225 mg/m2 q3w 4 FEC-75 q3w 4；H 4 mg/kg IV-2 mg/kg 每周疗TCH:D 75 mg/m2,铂(AUC=6)q3w 6 H 8 mg/kg IV-6 mg/kg 3周疗,Cancer,2022,(1):2385-2393,第三十八页，共五十七页。,HER2+乳腺癌领域辅助领域：证据力量缺乏新辅助领域：证据有限，数据矛盾均基于抗-HER2治疗根底上讨论HER2-乳腺癌领域,第三十九页，共五十七页。,HER2+乳腺癌领域辅助领域：证据力量缺乏新辅助领域：证据有限，数据矛盾均基于抗-HER2治疗根底上讨论HER2-乳腺癌领域,第四十页，共五十七页。,HER2-乳腺癌领域需要这样的证据.,USON 06090/NSABP-B46 trialHER2-Negative Operable Early-Stage Breast Cancer,6TAC,WSG-Plan B trialHER2-Negative Operable Early-Stage Breast Cancer,4EC 4T,第四十一页，共五十七页。,1绝大多数乳腺癌辅助化疗方案推荐蒽环类+紫杉类2TC，CMF，PH方案评价3对TCH方案评价,第四十二页，共五十七页。,蒽环 VS 紫杉,现有的非蒽环辅助化疗方案均存在不同程度的缺陷。目前缺乏证据证实紫杉完全可以覆盖蒽环类药物的疗效。缺乏证据证实蒽环可以削弱紫杉类药物的疗效。,A：蒽环类,T：紫杉类,第四十三页，共五十七页。,临床辅助化疗方案设计中的常见问题,并不应该基于淋巴结状态来决定蒽环根底上是否+紫杉T。辅助化疗：蒽环类与紫杉类仍是方案设计根底。辅助化疗方案：是否可以“借用解救化疗药物或方案？AT方案,第四十四页，共五十七页。,第四十五页，共五十七页。,Swain et al.Submitted to NEJM.2022.,第四十六页，共五十七页。,第四十七页，共五十七页。,BIG 02-98：研究设计,Di Leo A,et al.SABCS 2022.Abstract 601.,A75 x 4 CMF x 3,A组(n=481)24 周,AC 60/600 x 4 CMF x 3,A75 x 3 T100 x 3 CMF x 3,AC组(n=487)24 周,A-T组(n=960)30 周,AT组(n=959)24 周,AT 50/75 x 4 CMF x 3,对照组,可手术 N+BC分层：淋巴结(1-3；4)年龄(50),第四十八页，共五十七页。,BIG 2-98：DFS研究结果,Francis P,et al.J Natl Cancer Inst 2022;100:121133.Di Leo A,et al.SABCS 2022.Abstract 601.,第四十九页，共五十七页。,E 2197试验4AC vs 4AT(中位随访79.5 月,T1-3 N0-1,J Clin Oncol 26:4092-4099,2022,4ACA 60 mg/m2；C 600 mg/m2,4TA(A 60 mg/m2；D 60 mg/m2,R,第五十页，共五十七页。,PA