2022年医学专题—腹痛的鉴别与病案分析讲解.ppt

腹痛(f tn)的鉴别与病案分析,前言腹痛是消化系统疾病最主要症状腹痛的双重(shungchng)意义-积极的与消极的,1,第一页，共三十四页。,1个思考(sko)病例,男 34岁 右上腹及右肩痛3个月入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。随之出现右肩部疼痛(tngtng)，并呈进行性加剧。近1个月夜间疼痛(tngtng),必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸，来院检查。体检发现黄疸和肝大辅助检查发现转氨酶和胆红质升高，胸透见右侧膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限性隆起。,第二页，共三十四页。,思考问题,1 什么原因使患者发生右上腹痛？列举你知道的几种(j zhn)病2 为什么有严重的右肩痛？3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间？,第三页，共三十四页。,腹痛(f tn)的神经传导通路,第四页，共三十四页。,第五页，共三十四页。,腹痛的传导通路脊神经元中的A、B纤维(xinwi)有髓鞘、分布于皮肤、骨骼和肌肉 脊神经元中的C纤维无髓鞘、分布于平滑肌，与交感神经传出纤维同路、但逆行,第六页，共三十四页。,腹痛的类型及特点 一.内脏性腹痛 C神经纤维传导;始于胃、肝、胆的神经冲动-T 6-9；始于小肠的神经冲动-T 9-10;始于右半结肠神经冲动-T 11-12；始于左半结肠-L 1,S 1-3 始于肾、输尿管-T 11-L2 可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限 多系内科疾病无需手术(shush)治疗,第七页，共三十四页。,二.躯体(qt)性疼痛 分布腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈 A、B神经纤维传导 定位清楚 体征明确 多为急腹症，需手术治疗,第八页，共三十四页。,三.牵扯性疼痛来自C纤维的内脏痛 与A纤维短路 诱发相应皮肤疼痛四.内脏-内脏反射 各脏器的C纤维经一个共同的脊髓(j su)丘脑束进入中枢-如阑尾炎的胃痛,第九页，共三十四页。,腹痛的病因来自腹腔：炎症性：化学性、细菌性 梗阻性：空腔脏器梗阻 血管性：腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他：实质脏器肿大、系膜扭转(nizhun)、宫外孕来自腹腔外：心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病,第十页，共三十四页。,腹痛鉴别的一般程序一.病史：1.腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、结石、破裂）部位：反映病变部位/转移性痛 性质：持续性（炎症）/发作(fzu)性（空腔脏器痉挛）,第十一页，共三十四页。,程度：多与病变程度平行，但老人及生育(shngy)前后妇女属例外 放射：胆囊-右肩胛下，胰腺-腰背，十二指肠-T11-12 肾-下腹部，附件-会阴部 缓解方式：高酸性疾病-抗酸药 痉挛性-解痉剂，感染性-抗感染,第十二页，共三十四页。,第十三页，共三十四页。,2.伴发症状恶心、呕吐：腹痛后出现-肠梗阻、伴全身不适-感染、中毒排便：无排便、排气-肠梗阻；多日无排便-便秘；里急后重、脓血便-结肠炎症；血便-肿瘤、缺血性肠炎（老人）；频繁便意-盆腔刺激发热：腹腔感染或全身性疾病(jbng)尿频、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病变心律不齐：心肌供血不足,第十四页，共三十四页。,二.体格检查（1）,一般情况：年龄、性别、表情、体位、肤色及T、P、R等腹部体征：异常隆起(ln q)，蠕动波，皮肤 情况、肌紧张（高龄、肥胖、孕妇，用镇痛剂后），压痛、反跳痛，包块，肝、脾、肾 肺肝界，移动浊音，叩击痛 肠鸣，血管杂音,第十五页，共三十四页。,体格检查（2）,直肠指诊：肿块、出血、盆腔情况视诊：瘘管其它脏器(zn q)：心、肺，肾区，腰背叩痛,第十六页，共三十四页。,三.辅助(fzh)检查（1）,常规：血常规反映(fnyng)感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变，寄生虫,第十七页，共三十四页。,辅助(fzh)检查（有针对性检查）,生化试验：有针对性的选择如：电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖(xutng)、淀粉酶等心电图：动态观察,第十八页，共三十四页。,辅助(fzh)检查（有针对性检查）,放射线检查：选择性进行胸、腹透，钡剂造影，CT,ERCP超声波检查：主要针对实质性脏器，腹水，腹内(f ni)包块，腹腔血管内 镜：主要针对空腔脏器（胃、肠、腹腔）诊断性穿刺：如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结,第十九页，共三十四页。,诊 断 过 程,1.确定(qudng)腹痛的来源-腹腔/腹外2.确定病变来自哪个器官3.确定腹痛性质-炎症、梗阻、缺血、出血穿孔4.确定是否为急腹症（抗休克、抗感染、手术）5.确定进一步检查的内容6.确定诊断/观察、随访,第二十页，共三十四页。,各分区(fn q)腹痛的常见疾病右上腹,邻近脏器(zn q)疾病和全身性疾病：右肾、输尿管、肺炎、胸膜炎、膈下脓肿、带状疱疹等,腹部(f b)脏器疾病：胆道、肝脏、胰腺、肠道,第二十一页，共三十四页。,急性腹痛(f tn)诊断流程,腹 痛 生命体征 全身状况病史(bn sh)/体征腹腔疾病 腹腔外疾病参见腹痛分区 心肺症状/体征 呼吸气味（心电图、胸片）（糖尿病酸中毒）皮肤表现 神经系统,第二十二页，共三十四页。,慢性(mn xng)腹痛诊断流程,腹 痛 绞痛(jio tn)持续性腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征尿路 溃疡 胆结石 泌尿/盆腔 肠易激综合征 结石,第二十三页，共三十四页。,中上腹痛(f tn),腹部(f b)脏器疾病：胃、十二指肠、胰腺、胆道、阑尾炎,邻近脏器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜(xingm)、腰源性全身性疾病：代谢性、内分泌、神经系统、急性传染病,第二十四页，共三十四页。,左上腹痛(f tn),腹部脏器(zn q)疾病：胰腺、脾脏、结肠疾病,邻近脏器疾病：左肾、输尿管、夹层动脉瘤、心肌梗死、气胸、肺炎、胸膜炎全身性疾病：带状疱疹、甲亢危象(wi xin)、结缔组织疾病,传染病,第二十五页，共三十四页。,右下腹痛(f tn),腹部脏器疾病：阑尾炎、憩室炎、小肠穿孔、阿米巴痢疾(l ji)、宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、科罗恩病、结核、肿瘤,腹部(f b)外疾病：绞窄性、腹外疝全身性疾病：铅中毒、风湿病、Behcet病等,第二十六页，共三十四页。,耻骨(chg)上区腹痛,女性：宫外孕破裂、子宫内膜炎、子宫肿瘤(zhngli)、子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔 炎/结核等,男性(nnxng)：膀胱炎、尿路结石、膀胱肿瘤、前列腺炎、精索炎,第二十七页，共三十四页。,左下腹痛(f tn),直、乙结肠炎（包括(boku)溃疡性结肠炎）、科罗恩病血吸虫病肠易激综合征直、乙结肠癌放射性直肠炎盆腔炎极少数球部溃疡病,第二十八页，共三十四页。,脐周疼痛(tngtng),小肠结核科罗恩病肠道寄生虫缺血性小肠炎(chngyn)铅/铊中毒,第二十九页，共三十四页。,全腹或不定(bdng)部位腹痛,全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔不定部位腹痛多见于全身性疾病(jbng)，如：重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功能性腹痛等,第三十页，共三十四页。,小 结,腹痛的双重意义：消极/积极腹痛的三种类型及神经(shnjng)传导通路：内脏性/躯体性/牵涉性腹痛的诊断程序：病史；体检；常规检验；针对性辅助检查腹痛鉴别的一般性思路局部脏器邻近脏器远隔/全身性疾病,第三十一页，共三十四页。,讨 论 题,为什么说腹痛有双重意义？从腹痛发生机制上，腹痛有几个类型(lixng)？它们各有什么临床特点？应从哪几个方面收集腹痛患者的病史？遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断？中上腹痛应考虑哪些疾病？你的鉴别思路是什么？,第三十二页，共三十四页。,谢谢(xi xie)！,李世荣,第三十三页，共三十四页。,内容(nirng)总结,腹痛的鉴别与病案分析。入院前4个月右上腹不适，3个月前出现右上腹隐痛。近1个月夜间疼痛,必须注射杜冷丁方能入睡,按肩周炎治疗无效。四.内脏-内脏反射。发生的急缓：由轻重（炎症）,突然（穿孔、。部位：反映(fnyng)病变部位/转移性痛。排便：无排便、排气-肠梗阻。辅助检查（有针对性检查）。邻近脏器疾病和全身性疾病：。全腹疼痛多见于播散性炎症/肿瘤、空腔性脏器穿孔。针对性辅助检查。李世荣,第三十四页，共三十四页。,