2022年医学专题—脑卒中的康复原则(2).ppt

脑卒中的康复(kngf),中国康复研究中心（100077）朱镛连,第一页，共三十六页。,第一节 概述第二节 有关脑卒中康复的理论与原则 中枢性瘫痪的一般规律性 中枢性瘫痪恢复的规律性 脑卒中的康复原则 有关脑的可塑性与功能再组理论第三节 脑卒中的分期和康复流程(lichng)第四节 脑卒中的功能障碍评定第五节 脑卒中的结局评定第六节 康复治疗：运动功能、失语症与语言障碍、认知障碍、日常生活活动、并发症康复第七节 康复功效第八节 社区康复,第二页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)原则,一、康复应尽早进行。在缺血性脑卒中时，只要病人神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展48小时后即可进行。高血压、实质性脑出血一般宜在10-14天后进行。二、康复实质是“学习、锻炼、再锻炼、再学习”。调动剩余脑组织的重组和再功能。要求病人理解并积极投入才能取得康复成效。三、除运动康复外尚应注意(zh y)言语、认知、心理、职业与社会康复等。,第三页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)原则,四、脑卒中的特点是“障碍与疾病(jbng)共存”，故康复应与治疗并进。同时进行全面的监护与治疗。五、在急性期，康复运动主要是抑制异常的原始反射活动，重建正常运动模式，其次才是加强肌肉力量的训练。卒中康复是一个改变“质”的训练，旨在建立病人的主动运动，要保护病人，防止并发症发生。,第四页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)原则,六、要严密观察和关切卒中病人有无抑郁、焦虑。它们会严重(ynzhng)地影响康复进行和功效。七、约40%脑卒中病人可有复发，对此应加强相应预防措施。八、业已证实一些药物，如左旋多巴，溴隐亭分别对肢体运动和言语功能的恢复以及巴氯芬对抑制痉挛状态有效，可选择应用。可乐定，哌唑嗪，苯妥英钠，安定，氟哌啶醇对恢复期运动恢复产生不利影响，故应少用或不用。,第五页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)流程,卧床期（急性期，早期）：体位交换，保持良好体位，进行被动运动，起坐训练，床上运动训练和开始ADL训练。离床期：坐位运动、平衡运动，起坐训练，言语训练，认知功能训练，ADL训练，开始作业疗法（OT）训练。步行期：步行训练（平行杠内，跨步与二点步行与拐杖步行训练等）；上下阶梯，跨栏(kuln)等实际步行训练以至最后的独立步行训练。言语、认知，ADL与OT继续训练。,第六页，共三十六页。,脑卒中的功能障碍评定(pngdng),脑卒中后常有的功能障碍：偏瘫，两侧瘫，言语障碍，认知功能障碍与情感障碍等，应选用国际通用量表进行评定。脑卒中后的障碍有三个层次，即残损（impairement）,有生理、解剖结构和运动功能缺失(qu sh)或异常。残疾（disability），有个体能力受到限制、缺失(qu sh)或不能正常完成某项任务。残障（handicap），个体已不能充分参加社交活动，即人的基本权利活动受到影响。三者关系：残疾 残损 残障残损处理得好可不发展为残疾或残障,第七页，共三十六页。,脑卒中.残损水平(shupng)评定,意识状态评定：格拉斯哥昏迷量表，MMSE量表与Hachinski量表评定肌力评定：Lovett六级肌力评定法肌张力评定：Ashworth或修订量表评定运动(yndng)功能评定：Fugl-Meyer(FMA)量表，运动(yndng)评估量表(MAS),Brunnstrom或Mathew量表,第八页，共三十六页。,脑卒中神经功能缺损量表评定(pngdng)残损水平,我国脑卒中神经功能缺损量表、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、加拿大神经功能量表(CNS)、斯堪地纳维亚卒中量表(SSS)、欧洲卒中量表(ESS)、脑卒中神经功能统一量表(UNSS)与日本(r bn)卒中残损评定法(SIAS)。各法均有优缺点。我国缺损量表（1995年修订），应用上尚称简便，费时不多，但信度、效度上尚未验证，仅能用于颈内动脉系统。美国NIHSS，其信度、效度较好，可用于颈内和椎基底动脉系统卒中。ESS是最好的大脑中动脉卒中量表。SIAS和UNSS的信度和效度需进一步研究。,第九页，共三十六页。,脑卒中残疾水平(shupng)评定,通过对基础性ADL（BADL）来评定（进食、洗澡、修饰、上厕所、转移、平地行走、上下楼梯、大小便控制）。用Barthel（BI）和MBI（1987）来评定，信度、效度好。工具性ADL（IADL）指操作一些(yxi)小工具的能力，评定病人在家庭和社区中的独立ADL，可用功能活动问卷（FAQ）来进行。独立功能评定表（FIM，1984）包括了言语和认知两方面的内容，可敏感地度量出病人的残疾状态。FIM与BI比较，二者高度相关，较BI更为确切，多了认知功能测定。,第十页，共三十六页。,脑卒中残障水平(shupng)评定,评定分二类，一类通过观察、询问判断的残障量表，即格拉斯哥结局评分表，原用于颅脑外伤病人结局和Rankin量表（RS）为评定独立生活水平之用，甚为著名。修订后命名为牛津残障量表(OHS)。生活质量评定也是残障层次中的重要内容，有Frenchay活动指数(FAI)，专为脑卒中病人设计的生活质量评定量表。FAQ和IADL量表，用于卒中病人的随访研究。另一类由病人自己判断回答，评定生活质量问卷。由于(yuy)残障病人文化背景、经历、社会环境各异，残障评定很难有一个统一标准，故残障评定不应作为卒中结局。,第十一页，共三十六页。,脑卒中的结局(jij)评定,BI与FIM量表常用。BI分95分（满分为100分）表明能力良好，功能独立，可以回归社会或家庭。BI60分者与行走有关，给予帮助，可考虑出院。这个(zh ge)分数重要，意味着回家后给予帮助，即可发挥一定功能，其中还包括可行走50米。一般脑卒中病人急性期入院时，其BI分大都为30左右。经康复后，每周约可增加BI分78分。,第十二页，共三十六页。,脑卒中的结局(jij)评定,Wade等用回归分析预测脑卒中发病6个月后BI公式为：6个月后BI=151-4.3*UI-5.9*AM-2.8*SB-20*H-0.5*年龄公式中5个变数高度与BI相关。变数评分如下，代入公式即可。UI（尿失禁）：1.不失禁；2.稍微失禁；3.常失禁AM（臂活动）：1.无缺失；2.稍缺失，有一些(yxi)功能；3.一些(yxi)活动，但无功能；4.无活动SB（坐位平衡）：1.正常；2.轻度异常；3.严重异常H（偏盲）：1.正常；2.视觉失注意（疏忽neglect)；3.偏盲年龄照数代入。上述4个变数愈大，缺失则愈严重。上述5个变数与BI的相关系数为0.62。,第十三页，共三十六页。,新的残疾(cn j)分类-ICF（1）,WHO/1980国际残疾分类(International Classification of impairment,Disabilities and Handicaps,ICIDH)为:疾 病 残 损 残 疾 残 障(disease)或 Impairment disabilities handicaps 障 碍 机能障碍 能力障碍 社会性障碍(disorder)生物水平 个人水平 社会水平 ICIDH概念规式图（WHO1980）ICIDH的不足 忽略了主观(zhgun)障碍的重要性 这是个人体验的障碍，是在残疾人心中的烦 恼、苦闷和绝望。疾病也可引起主观(zhgun)障碍，由此又直接影响客观障碍，特别是影响了社会水平的社会性不利 忽略了环境的重要性 在生物水平、个人水平相同情况下，由于环境因 素的不同，社会水平会截然不同，即回归社会能力完全不同,第十四页，共三十六页。,新的残疾(cn j)分类ICF（2）,WHO/2001国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning,Disability,and Health,ICF)健康状况（障碍/疾病）身体结构(jigu)和功能 活 动 参 与（损伤）（受限）（局限性）环境因素 个人因素 基于ICF的功能和残疾模式 身体功能和结构 是指生理功能和解剖部分，缺失和障碍身体功能和结构 称损伤 活动 指个体任务执行情况。“活动受限”是指个人在执行中遇到困难 参与 指生活状态有关方面。“参与局限”是个体投入到生活情景中可能体验到的问题 上述三个部分，它们与健康状况(障碍和疾病以及个人和环境园素有关。并且可相互影响,第十五页，共三十六页。,新的残疾(cn j)分类ICF(3),ICF 总共包括1424个有意义的，互不相关的或相互独立的类目，包括了人类体验的全部范围 ICF中均使用了中性词，如用健康状况替代疾病、失调，用活动代替残疾(disability)，用参与替代残障(handicap)。避免了过去使用的对残疾人带有贬义的消极词汇 环境因素的引入，社会环境特别是人们心目(xnm)中的偏见和价值观所造成的社会意识对残疾的发生会产生很大影响，而成为背景因素之一。另一背景因素则为个人因素，性别，年龄等。它们与健康状况有着直接关系 在ICIDH模式中，各个项目间的关系是单向、平面式的，而在ICF中，各项目间的关系是双向的、关联的、相互作用的立体模式 重视个人体验。应用领域的广泛。然在有关神经康复的诊断、命名和治疗上还缺乏临床的资料,第十六页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,运动功能康复：ICVD月70-80%病人有某种程度运动功能障碍。6个月后52%病人未见明显残损。大多数病人可按照典型的运动形式恢复。运动康复方法(fngf)：Knott和Voss法：创建了本体神经肌肉促通技术，主要是对肢体和躯干应用螺旋状和对角线型活动，加大阻力以取得疗效，并使肌肉力量增强。Bobath疗法：利用人类正常运动发育的主要阶段顺序来帮助病人恢复运动功能。关键是促动运动活动，并对痉挛或共同运动进行抑制。,第十七页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,Brunnstrom法：措施在于鼓励协同性运动活动。与Bobath法的不同的是将协同性活动视为进一步恢复的中间(zhngjin)阶段。Carr和shepherd运动再学习法：强调运动活动实践与特殊功能技巧的相合，不需要的肌肉活动是被劝阻的，活动应是一种特殊性作业（task-specific）强迫使用瘫痪肢体法：减重步行器的治疗法：,第十八页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,对上述运动功能康复法的代偿性技术应用能降低卒中病人的致残率。哪一种方法最为有效，没有充分证据。一般，运动再训练进程应重于功能活动，只要病情稳定即可早期开始运动性活动。功能性电刺激与生物反馈治疗也可取得疗效。由于(yuy)看法不同，尚未列入常规康复疗法中。应用运动疗法的同时最好能配合增进运动功能的药物治疗，如苯丙胺等。,第十九页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,助具：拐杖：单一型，两点、三点和四点杖。高度应达直立臂伸直腕横纹水平。步行助具。踝-足矫形器（AFO）：有保护、纠正、帮助、替代多种功能作用(zuyng)。可阻抗一些活动为其缺点。可替代足背屈力弱，改善脚趾在行走摆动期的障碍；纠正过度的跖屈张力，使脚趾、脚跟正常着地和纠 正踝内翻；站立时膝易前倾，增加AFO跖屈量，其角度为5-8度，使膝较早伸展防止前倾；如膝呈过伸，可增加AFO背屈度，虽然要较大的股四头肌力，但能减少膝过伸。轮椅的选用：暂时或永久不能行走的病人用。,第二十页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,失语症的康复：卒中时失语症在我国约为22-32%。应从理解、复述、命名、读、写方面予以(yy)评定，进行分类定位。它与特殊的脑解剖有一致性，但可有例外。言语恢复具有一定特殊性，一般认为与失语症的严重程度和病变的大小相关。例如运动性失语，疗效最好。感觉性失语疗效最差，但完全性失语也可有恢复，特别是在言语的接受能力上，随着时间的转移多会有进步。可选用Schuell刺激疗法或旋韵音律法治疗。同时服用溴隐亭有助于恢复。,第二十一页，共三十六页。,脑卒中的康复(kngf)治疗,构音障