2022年医学专题—胸、腹部损伤.ppt

1,胸部损伤分类：闭合性损伤胸膜腔不与外界相通 创伤性窒息(zhx)肺爆震伤开放性损伤胸膜腔与外界相通,创伤性窒息(zhx),概述 外科最常见疾病之一 有20%的损伤死亡与胸外伤(wishng)直接有关,第一页，共六十九页。,2,一、肋骨(lig)骨折,胸损伤(snshng)中最为常见成人、老人多发第4-7肋最易骨折病因：外来暴力分类：单根、多根、多根多处骨折 病理性骨折,第4-7肋最易骨折(gzh),第二页，共六十九页。,3,【病理(bngl)生理】,气、血胸 尖锐的肋骨断端向内移位 可刺破胸膜、肋间血管(xugun)或肺组织气、血胸反常呼吸 多根多处骨折胸壁软化 3、肺不张肺感染 剧痛不敢深呼吸、咳嗽肺不张、肺感染,反常(fnchng)呼吸,纵隔摆动,第三页，共六十九页。,4,2023/6/30,4,肋骨骨折(gzh)受力方向,第四页，共六十九页。,5,第五页，共六十九页。,6,【临床表现】,症状：胸壁疼痛(tngtng)呼吸困难 查体：受伤处胸壁肿胀、压痛、触及骨擦感、间接挤压痛 多根多处肋骨折 伤侧胸壁出现反常呼吸运动，常伴有明显呼吸困难 胸膜、肺、血管损伤：气、血胸等 X线照片：可明确骨折及气、血胸,第六页，共六十九页。,7,【治疗(zhlio)】,1、闭合性单处肋骨骨折止痛剂肋神经阻滞胶带条或胸带固定2、连枷胸胸壁固定的方法有：包扎固定法牵引(qinyn)固定法内固定法3、开放肋骨骨折 清创、内固定、闭式引流、探查术,第七页，共六十九页。,8,连枷胸胸壁固定的各种(zhn)方法,第八页，共六十九页。,9,第九页，共六十九页。,10,第十页，共六十九页。,11,二、气 胸,1、闭合性气胸 气胸形成后，裂口自闭、或积气压迫肺裂口使之封闭，不再(b zi)继续漏气【临床表现及诊断】小量积气：肺萎缩30%,无明显症状 大量积气：胸闷、气促 体检：气管向健侧移位 叩诊 鼓音 听诊 呼吸音减弱或消失 X线：积气 肺萎陷【治疗】小量气胸：不需治疗 大量气胸：穿刺、闭式引流、抗感染,第十一页，共六十九页。,12,气胸(q xin)肺压缩百分比,第十二页，共六十九页。,13,2、开放性气胸：胸腔与外界相通，气体(qt)经胸壁伤口随呼吸自由出入胸膜腔 病理生理改变1、肺被压缩 由于患侧胸膜腔和大气直接相通，胸膜腔内负压消失，肺被压缩2、纵隔左右扑动 另外呼气与吸气时两侧胸膜腔压力交替变化，出现纵隔左右扑动，而影响静脉血回流心脏3、严重缺氧 含氧低的气体在两侧肺内重复交换，造成严重缺氧,第十三页，共六十九页。,14,开放性气胸病生改变(gibin)1、肺被压缩 2、纵隔左右扑动 3、严重缺氧,第十四页，共六十九页。,15,【临床表现及诊断(zhndun)】,病人常有气促、呼吸困难和发绀，甚至休克 伤口开放者 呼吸时能听到空气出入胸膜腔的响声 体检 气管向健侧移位 叩诊 呈鼓音 听诊 呼吸音减弱或消失(xiosh)X线：积气 肺萎陷 积血 气管偏移,第十五页，共六十九页。,16,【治疗(zhlio)】,紧急(jnj)处理：迅速封闭伤口+穿刺减压一般处理 吸氧、补液、清创、闭式引流 胸内脏器伤：探查、抗感染,第十六页，共六十九页。,17,3、张力性气胸(q xin),由于胸膜腔裂口处的活瓣作用 进入胸膜腔空 气不断增多 压力逐渐升高超过大气压患侧肺萎陷、纵隔推向健侧健侧肺受挤压呼吸(hx)循环严重障碍 皮下气肿,第十七页，共六十九页。,18,【临床表现及诊断(zhndun)】,极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息(zhx)查体 视:伤侧胸部饱满 触:皮下气肿 叩:高度鼓音 听:呼吸音消失 X线：大量积气 肺全部萎陷 气管移向健侧,第十八页，共六十九页。,19,【治疗(zhlio)】,紧急处理：粗针胶皮指套排气法外科处理：闭式引流术探查修补(xib)：长时漏气者,粗针胶皮(jiop)指套排气法,第十九页，共六十九页。,20,第二十页，共六十九页。,21,胸腔(xingqing)闭式引流术Thoracic closed drainage,排气,排液,第二十一页，共六十九页。,22,闭式引流(ynli)注意事项Notes,1.引流管内径 1cm（排液）2.引流瓶口不能全封闭 3.距胸壁切口60cm 4.引流管要求(yoqi)被水封闭，不能开放。,第二十二页，共六十九页。,23,引流(ynli)管内径 1cm,距胸壁切口(qi ku)60cm,引流(ynli)管被水封闭,引流瓶口不能全封闭,第二十三页，共六十九页。,24,三、血胸胸膜(xingm)腔积血，称为血胸,血胸常与气胸同时(tngsh)存在，称为血气胸,第二十四页，共六十九页。,25,胸膜腔内血液来自：肺组织裂伤肋间血管或胸廓内血管损伤心脏(xnzng)和大血管损伤 血胸一方面造成血容量减少，另一方面使肺受压萎陷，对呼吸和循环功能均造成危害 凝固性血胸 脓胸,第二十五页，共六十九页。,26,【临床表现及诊断(zhndun)】,病情(bngqng)根据出血量、出血速度和病人体质而有所不同 小量血胸(成人05L以下)，可无明显症状 中量血胸(051L)大量血胸(1L以上)休克症状 面苍、气促、脉搏增快、血压下降 查体：气管向健侧移位 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或消失 X线：小量：肋膈角变钝 大量：阴影 气液平面 穿刺：抽出不凝固血液,第二十六页，共六十九页。,27,2023/6/30,27,500ml,5001000ml,1000ml,小量(xioling)血胸,中量血胸,大量(dling)血胸,损伤(snshng)性血胸,第二十七页，共六十九页。,28,血胸的分类(fn li),少量(sholing)血胸,中量血胸,大量(dling)血胸,第二十八页，共六十九页。,29,气液平面(pngmin),第二十九页，共六十九页。,30,出现下列征象提示胸腔(xingqing)进行性出血：,脉搏逐渐增快，血压持续下降，经输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降 血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降 胸膜腔穿刺因血液凝固(nngg)抽不出血液，但胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大 闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml 连续3小时,第三十页，共六十九页。,31,【治疗(zhlio)】,1、非进行性血胸：中等量：穿刺 闭式引流 抗感染2、进行性血胸：抗休克同时剖胸探查3、凝固性血胸 早期：剖胸清除血肿，防感染(gnrn)及机化 机化后：纤维板剥离术 感染后：按脓胸处理,第三十一页，共六十九页。,32,闭式胸腔(xingqing)引流装置,第三十二页，共六十九页。,33,血胸闭式引流(ynli),第三十三页，共六十九页。,34,腹部损伤各种原因所致腹壁和（或）腹腔(fqing)脏器损伤。,第三节 腹部(f b)创伤Abdominal injury,第三十四页，共六十九页。,主要危险：1 腹腔实性脏器或大血管损伤大出血休克 2 空腔脏器破裂腹腔感染 降低死亡率关键:早期正确诊断(zhndun)和及时的适当处理,概述(i sh),第三十五页，共六十九页。,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性（锐、火器）非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性（钝性）腹腔(fqing)脏器伤 医源性,【分类(fn li)】,第三十六页，共六十九页。,37,第三十七页，共六十九页。,38,概述(i sh)【病因】,开放性损伤 锐器 火器 闭合性损伤 钝性暴力 严重程度、是否涉及内脏、什么(shn me)内脏伤取决下列因素:1 暴力强度（单位面积受力大小）、速度、硬度、着力部位、方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,第三十八页，共六十九页。,腹腔脏器受伤机会%穿透伤（开放(kifng)）钝性伤（闭合）肝 37 脾26.2小肠 26 肾 24.2结肠 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5肾 5胰 3.5十二指肠 2.5其 它,第三十九页，共六十九页。,40,腹内脏器(zn q)损伤种类,1、空腔脏器损伤：胃、肠、胆囊、膀胱 腹膜炎为主要特点2、实质性脏器损伤：脾、肝、肾 内出血为主要特点 血性腹膜炎3、血管破裂：血性腹膜炎、腹膜后血肿(xuzhng)、休克,第四十页，共六十九页。,41,【临床表现】,1、腹壁损伤：肿痛、瘀斑、伤口 2、腹内器官损伤（挫伤）3、空腔脏器(zn q)破裂 腹膜炎、胃肠症状、气腹为主要特点 4、实质性脏器和血管破裂 内出血休克为主要特点 注意多发伤（复杂）！,第四十一页，共六十九页。,42,【诊断(zhndun)】,主要依据：受伤过程(guchng)体检开放性损伤（伤口）闭合性损伤,第四十二页，共六十九页。,43,【诊断】1、闭合性腹部(f b)损伤,（1）有无内脏伤?1）详细了解受伤史（时间(shjin)、条件、伤情、处理）2）观察生命体征变化，并注意有无休克 3）全面而重点的体格检查 4）必要的化验检查,第四十三页，共六十九页。,凡有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤(snshng)1 早期出现休克 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 有气腹或腹部有移动性浊音 5 呕血、便血和血尿 6 直肠前壁有压痛 波动感或指套有血,第四十四页，共六十九页。,45,（2）哪类脏器损伤？1）首先确定哪一类脏器损伤？实质器官(qgun)损伤：以内出血为主 空腔脏器损伤：以腹膜炎为主,第四十五页，共六十九页。,有恶心呕吐、便血、气腹者-胃肠损伤排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者-泌尿系损伤有肩部牵扯痛-上腹脏器(zn q)尤其肝脾破裂多见有下位肋骨骨折-肝和脾破裂骨盆骨折-直肠、尿道损伤,2）什么脏器(zn q)损伤？,第四十六页，共六十九页。,1)腹内某种脏器多处破裂2)腹内有二个以上脏器损伤3)合并腹部以外(ywi)脏器损伤4)腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点 避免漏诊 杜绝严重后果发生,（3）、是否(sh fu)有多发性损伤？,第四十七页，共六十九页。,1）诊断性腹腔穿刺和灌洗 2）影像学检查(jinch)：X线 B超 CT 3）腹腔镜：4）严密观察,4、诊断(zhndun)有困难?,第四十八页，共六十九页。,49,诊断(zhndun)穿刺注意点,穿刺(chunc)点 有肠梗阻时不宜 进针方法 退针时回抽 需重穿时退回皮下后方向再刺,穿刺(chunc)点,穿刺点,第四十九页，共六十九页。,50,腹腔(fqing)灌洗,第五十页，共六十九页。,51,第五十一页，共六十九页。,A 灌洗液含有肉眼(ruyn)血液 胆汁 胃肠内容物 尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位 D 灌洗液中发现有细菌,诊断(zhndun)性腹腔灌洗术：,第五十二页，共六十九页。,1）诊断性腹腔穿刺和灌洗 2）影像学检查(jinch)：X线 B超 CT 3）腹腔镜：4）严密观察,4、诊断(zhndun)有困难?,第五十三页，共六十九页。,54,第五十四页，共六十九页。,55,第五十五页，共六十九页。,56,腹腔镜手术(shush),第五十六页，共六十九页。,4）严密观察 测 BP、P、R 1次/15-30分 检查腹部体征 1次/30分 测RBC、HB和红C压积 1次/30-60分、复查WBC 必要时重复 诊断性腹穿或腹腔(fqing)灌洗 注意事项:观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛针、不给饮食),第五十七页，共六十九页。,观察期间处理:扩容(ku rn)防休克 广谱抗菌素 明显腹胀时胃肠减压,第五十八页，共六十九页。,59,2、开放性腹创伤(chungshng),同闭合性损伤诊断 是否有穿透胃肠内容(nirng)物流出器官脱出,第五十九页，共六十九页。,救治原则：生命第一 强调全局观念 治疗顺序:心肺复苏、窒息明显外出血开放 和张力性气胸休克（实质(shzh)空腔器官）处理颅 脑外伤处理四肢创伤 抗休克+剖腹止血 闭合损伤未排除