2022年医学专题—胰岛素分泌.ppt

糖尿病治疗(zhlio)新进展,三峡(sn xi)大学仁和医院 梁新国,第一页，共四十九页。,糖尿病:全球(qunqi)面临的威胁,1型 2型共计(n j),3.5 115118,4.4 147151,5.5215221,1995,2000,2010,Amos AF et al.Diab.Med 1997;14:57-585,百万(bi wn),第二页，共四十九页。,1 2 3 4 5 6 7 8 910Total,印度中国美国俄联邦日本巴西印度尼西亚巴基斯坦墨西哥Ukraine所有其他(qt)国家,19.4 16.0 13.9 8.9 6.3 4.9 4.5 4.3 3.8 3.6 49.7135.3,印度中国美国巴基斯坦印度尼西亚俄联邦墨西哥巴西l埃及(i j)日本所有其他国家,57.2 37.6 21.9 14.5 12.4 12.2 11.7 11.6 8.8 8.5103.6300.0,2型糖尿病患者(hunzh)估计前10位的国家,排名,国家,国家,1995(百万),2025(百万),King H,et al.Diabetes Care 1998;21:141431.,第三页，共四十九页。,糖尿病的定义(dngy),糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用(zuyng)障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,American Diabetes Accosiation,2003,第四页，共四十九页。,WHO血糖(xutng)指标图示,糖尿病,IGR,空腹(kngf)血糖(mmol/L),75g OGTT2小时(xiosh)血糖值(mmol/L),7.0,6.1,7.8,11.1,正常糖耐量,IFG,IGT,IGR=IFG+IGT,第五页，共四十九页。,糖尿病诊断标准的确立：血糖(xutng)与微血管并发症的关系,FPG 2hPG HbA1c,Diabetes Care 26,Supplement 1,Jan 2003,FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-,第六页，共四十九页。,诊断(zhndun)时应注意：,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准；血糖为静脉(jngmi)血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进行尿糖测定不能用于诊断,第七页，共四十九页。,糖尿病分型,1型糖尿病 A.免疫性 B.特发性2型糖尿病其他特异型 A.B细胞功能基因缺陷 B.胰岛素作用的基因异常 C.胰腺(yxin)外分泌疾病 D.内分泌疾病 E.药物或化学制剂所致的糖尿病 F.感染 G.非常见的免疫介导的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遗传综合征妊娠糖尿病,第八页，共四十九页。,糖尿病治疗(zhlio)的基本目标,缓解症状改善生活质量预防各种急、慢性并发症减少死亡率治疗(zhlio)各种伴发疾病,第九页，共四十九页。,始动因素(yn s)不同，治疗策略也应不同,以细胞功能缺陷为主者,1型糖尿病首选胰岛素治疗，2型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。严重细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早(jzo)联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。,第十页，共四十九页。,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷(quxin)的特点,对血糖变化不能作出快速分泌反应第一(dy)时相减弱、消失第二时相分泌延缓第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常,F02-17,胰岛素分泌(fnm)（纵坐标）,高葡萄糖水平,第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,第十一页，共四十九页。,正常人胰岛素分泌(fnm)特点,F02-17,胰岛素分泌(fnm)（纵坐标）,高葡萄糖水平(shupng),第1相,第2相,基值,05 分钟,时间,第十二页，共四十九页。,糖尿病的治疗(zhlio),饮食治疗运动治疗药物治疗血糖监测(jin c)糖尿病教育,第十三页，共四十九页。,2型药物联合(linh)治疗,小剂量降糖药物的联合应用可达到更好的降糖效果，并能够减少单一药物的毒副作用。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要。主要(zhyo)口服抗糖尿病药物单一治疗的继发性失效率：磺酰脲类(SU)，每年约5-10%二甲双胍类(MET)，每年约5-10%,第十四页，共四十九页。,2型糖尿病合理(hl)治疗方法,Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000,病人教育(jioy)饮食控制锻炼,二甲(r ji)双胍噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均胰岛素水平(mU/l),第十五页，共四十九页。,降糖药物的种类(zhngli),磺脲类（SU）非SU促胰岛素分泌(fnm)剂 双胍类（MET）噻唑烷二酮类（TZDs）a-糖苷酶抑制剂（AGI）胰岛素,第十六页，共四十九页。,第二、三代磺脲类药物的种类和作用(zuyng)特点,名 称 半衰期 峰 值 作用时间(shjin)最大剂量 肾脏排泄(h)(h)(h)(mg)(%)格列本脲 2-4 4 20-24 20 50格列吡嗪 1-5 1-2 12-14 30 89格列齐特 6-15 3-6 10-15 320 80格列波脲 1.5 2-3 8-12 100 70格列喹酮 1.5 2-3 4-6 180 5格列美脲 4-7 3-5 24 8 60,第十七页，共四十九页。,磺脲类药物继发性失效的原因(yunyn)及处理,原因：胰岛素抵抗进一步增加(zngji)B细胞功能进一步恶化 高血糖的毒性作用 一部分可能未被识别的LADA处理：改用另一种第二代磺脲类药物 加用胰岛素增敏剂或/和糖苷酶抑制剂 改用或联合应用胰岛素,第十八页，共四十九页。,非SU促胰岛素分泌(fnm)剂,瑞格列奈:苯甲酸衍生物那格列奈:苯甲氨酸衍生物作用机制(jzh):与SU促泌剂基本相同,均与SUR结合,促进胰岛素分泌,但与SUR结合位点不同另外,格列奈类促进餐后早期胰岛素分泌的作用较SU剂类强,控制餐后血糖较SU剂佳,低血糖发生率少.,第十九页，共四十九页。,双胍类药物作用(zuyng)机制,作用机制：1、增加外周组织对胰岛素的敏感性2、抑制肝糖异生，减少肝糖输出，降低(jingd)基础血糖3、增加骨骼肌胰岛素介导的葡萄糖摄取和氧化，降低 餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游离脂肪酸浓度和脂质氧化,第二十页，共四十九页。,噻唑烷二酮类药物(yow)作用机制,作用机制：1、降低胰岛素抵抗性，增强胰岛素作用2、作用于各种胰岛素敏感组织，主要使脂肪组织 葡萄糖氧化，肌肉组织葡萄糖摄取(shq)和氧化增加3、使外周胰岛素水平降低，对胰岛素分泌无直接 刺激作用4、改善脂质代谢,第二十一页，共四十九页。,a-糖苷酶抑制剂,一、种类：阿卡波糖 伏格利波糖 二、作用机制(jzh)：小肠淀粉、糊精和双糖的吸收需要a-糖苷酶 抑制a-糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收 降低餐后血糖,第二十二页，共四十九页。,胰岛素,直接降低血糖通过降低高血糖而改善细胞(xbo)功能和胰岛素抵抗不兴奋内源性胰岛素释放,第二十三页，共四十九页。,胰岛素分泌(fnm)的模式,第二十四页，共四十九页。,细胞功能(gngnng)衰竭,Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258,细胞(xbo)功能(%),诊断(zhndun)后年数,UKPDS,第二十五页，共四十九页。,胰岛素使用(shyng)适应证,1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病(如结核病)肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增 多症,慢性钙化(gihu)性胰腺炎等等,第二十六页，共四十九页。,2型糖尿病胰岛素治疗(zhlio)的适应症,对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗胰岛素的应用形式有补充(bchng)、替代及强化治疗,第二十七页，共四十九页。,糖尿病的胰岛素治疗(zhlio),第二十八页，共四十九页。,基础(jch)胰岛素作用,抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪(zhfng)分解、酮体产生,替代和强化(qinghu)治疗 两次早晚餐前予混胰岛素 三次注射法 R，R，R+N 四次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N,第二十九页，共四十九页。,正常人的胰岛素分泌(fnm),正常人每天分泌胰岛素4050u，基础(jch)分泌0.51 u/h，占总量50%；餐后高峰分泌占总量50%。,第三十页，共四十九页。,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin U/ml),基础(jch)餐前强化胰岛素给药吸收模式,8:00,12:00,8:00,Time,第三十一页，共四十九页。,胰岛素强化(qinghu)治疗适应证,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（胰岛素替代治疗(zhlio)方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病,第三十二页，共四十九页。,胰岛素强化治疗初始(ch sh)剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人(bngrn)日需要4050单位；多数病人可从每日1824单位。国外主张 1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,第三十三页，共四十九页。,胰岛素强化治疗，胰岛素一日(y r)量分配,早餐(zo cn)多,中餐少,晚餐中量,睡前小RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%胰岛素泵（CSII）40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%睡前10%(可少量进食),第三十四页，共四十九页。,DCCT强化(qinghu)治疗的结果,美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险(wixin)76%,进展54%,增殖性视网膜病变等47%;尿蛋白40mg/24h风险39%,尿蛋白300mg/24h风险54%;临床神经病变发生率60%,第三十五页，共四十九页。,英国(yn u)UKPDS 结果,5102例DM2治疗研究,强化(qinghu)治疗可使:DM任何并发症发生 25%,微血管病变 25%,P=0.0099心肌梗塞 16%,P=0.052白内障摘除 24%,P=0.046视网膜病变 21%,P=0.015白蛋白尿 33%,P=0.0006,第三十六页，共四十九页。,胰岛素补充(bchng)治疗,口服抗糖药为基础，联合胰岛素一般睡前NPH FPG控制满意后白天(bi tin)餐后血糖可以明显改善为改善晚餐后血糖，考虑早餐前 NPH 联合口服抗糖药 每日2次胰岛素注射,可考虑停用胰岛素促分泌剂,第三十七页，共四十九页。,胰岛素补充治疗(zhlio)的原则,白天继续口服降糖药睡前注射中效胰岛素。胰岛素的初始剂量一般为4-6U，也可10U，但增加剂量最多不超过20U。注射时间在pm 9-11点。每3天增加1-2U,直至空腹(kngf)血糖达到满意标准。如睡前剂量超过20u,或2个月后HbA1c7.0%,则改为二次胰岛素注射。如果空腹血糖正常，晚餐后血糖仍高，早餐前使用NPH监测空腹血糖。,第三十八页，共四十九页。,NPH 胰岛素用量估计 空腹平均血糖（MMOL/L)体