2022年医学专题—胡学军-仲景辨治咳嗽方法探要-湖南中西医结合学会.ppt

湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,1,仲景辨治咳嗽方法(fngf)探要,胡学军,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第一页，共七十页。,2,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,胡学军简介(jin ji),胡学军，医学博士，博士后，主任医师，湖南省名中医，湖南省中医药研究院附医院呼吸科主任。长期从事中医内科疑难病症临床诊疗、科研与教学工作，先后师从湖南省名中医周衡教授、蔡光先教授，及中国工程院院士(yunsh)张伯礼教授、国医大师刘祖贻研究员等中医名家，主持和承担承担国家重点、省重点及省厅一般课题10余项。获多项省厅科研成果奖。发表学术论文70余篇。,第二页，共七十页。,治疗(zhlio)咳嗽常用经方,1、小青龙汤 8、苓甘五味姜辛汤2、厚朴麻黄汤 9、小陷胸汤3、小柴胡汤 10、麦门冬汤4、麻杏石甘汤 11、理中汤5、越婢加半夏(bn xi)汤 12、桔梗汤6、泻肺汤 13、栝萎薤白半夏汤7、半夏厚朴汤,3,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第三页，共七十页。,4,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,辨咳大法治咳大法新版指南中医(zhngy)辨证分型简介临床治咳有关问题的思考,主讲(zhjing)内容,第四页，共七十页。,第一(dy)部分 辨咳大法,辨痰饮(tn yn)辨外邪辨脏腑,5,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第五页，共七十页。,（一）辨痰饮(tn yn),喻昌云：“咳嗽必因之痰饮”，仲景辨痰饮，有稠痰（浊唾）、稀痰（涎沫）、热痰（热饮(ryn)）、燥痰、浓痰（脓血痰）之分。,6,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第六页，共七十页。,1、稠痰 其状稠厚粘腻，如咳嗽(k su)上气病篇第7条：“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”，乃是痰浊壅肺，肺失肃降，气道、胸膈不畅之故，浊痰随气上逆而频频吐出，仍但坐不得卧，可见痰浊之盛。,7,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第七页，共七十页。,2、稀痰 即清稀痰涎，不可发汗病篇第13条：“咳者则剧，数吐涎沫”，乃上焦阳虚寒饮致咳，故吐清稀涎沫。气道贵乎清顺，若痰饮(tn yn)阻於气道，可见喉间痰鸣，呼吸迫促，如咳嗽上气病篇第6条之“咳而上气，喉中水鸡声”，即是寒饮郁肺，肺失宣降，痰阻气道，气触其痰之故。,8,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第八页，共七十页。,可见二者显然有别，此处后者无寒，为稠痰壅肺，前者有之，为寒饮郁肺，其痰必清稀，然二者均无热，故咯痰(tn)必白，且都为痰阻气道，气道不畅，肺不宣肃，故均见咳嗽上气。痰饮为患，必气机不利，反之，气机通畅则水津四布而痰饮难成。,9,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第九页，共七十页。,3、热痰(热饮)：如肺痿肺痈病篇第l条“浊唾涎沫”乃肺气痿弱，津液失布，又为热邪熏灼的虚热肺痿证候之一，虽稠痰白沫，必伴咳嗽，咽喉(ynhu)干燥，脉虚数。第2条之“多唾浊沫”乃风热内壅，肺气不利，气不布津，痰涎内结，此属实热之证，可见条文中之咳嗽口干，喘满咽燥不渴，胸疼，时时振寒，脉象滑数。,10,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第十页，共七十页。,至於热饮，如越婢加半夏汤证，厚朴麻黄汤证，小青龙加石膏汤证，均存在(cnzi)饮热郁肺的病机。饮热何以辨之?仲景虽未明言，但综诸条文及其它篇章，可以认为：除饮病的一般见症外(如咳嗽，咯稀涎，气喘，胸满等)，必见热象，如心胸烦闷，发热，口干，或见舌苔黄腻，如咳嗽上气病篇第l4条的小青龙加石膏汤证，即小青龙汤证兼见烦躁，示饮已化热。,第十一页，共七十页。,4、燥痰 咳嗽上气病篇第10条云：“火逆上气，咽喉不利”，用麦门冬汤治疗，殷品之认为“本病除咳嗽外，尚应有咽喉干燥不利，咯痰不爽等”，显然是燥痰表现，再以方测证及后世临床运用，亦多能印证此说，仲景虽未明言(mn yn)，却已示其端倪。,12,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第十二页，共七十页。,5、脓痰、脓血痰：肺痈病篇第l2条“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，即是典型的脓痰。肺痈病脓未成时见“多唾浊沫”，若吐出米粥样腥臭脓痰，则示脓已成，而“时时振寒”是“阳为阴闭也”(黄元御语)，乃阳郁於里，卫气(wi q)不行，正邪交争之故，亦肺痈脓成特征之一。另外，肺痈脓成，血败肉腐，还常见“咳唾脓血”(肺痈病篇第l条)，即脓血混为一体，且腥臭异常，尚可并见胸痛、脉滑数等。,13,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第十三页，共七十页。,(二)辨外邪(wi xi),外邪犯肺，必有表证，仲景主分风寒、风热两类，不似内经六淫多有叙及。一则，临床所及，外感咳确多寒热，故清吴澄说：“外感咳不离寒热二症”，已故名医赵锡武亦认为“外感咳嗽大致分风寒、风热两大类”，仲景仅以提纲挈领(t gng qi lng)的形式提出，如伤寒论第40条之“伤寒表不解，心下有水气”及辨脉法篇第34条之“伤寒咳逆上气”，即是风寒犯表的咳嗽。既言伤寒，或表不解，必有畏寒，发热，头身疼痛，鼻塞流清涕，脉浮紧等伤寒表证。,14,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第十四页，共七十页。,至於风热表证，如肺痿肺痈病篇第2条肺痈病之“风伤皮毛”阶段，患者当有“恶寒发热，有汗，咽喉干燥发痒，咳嗽，脉浮数”，此风热郁伤肺卫的表现。另外，越婢加半夏汤证亦外有风热，或外感风邪(fn xi)、风寒郁而化热，又夹饮邪上逆而致病，原文言风热之具体见证不详，仅有“脉浮大”，浮主表，亦主在上，大主热，故有风热之证，其浮大必有力，与该篇第3条虚阳外越之浮大迥然有别，并可兼见有汗，恶风，咽干，口渴，发热，鼻塞，身酸等风热表证。但临床不一定全部出现，可参考病史、病程进一步分辨。,15,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第十五页，共七十页。,(三)辨脏腑(zngf),咳嗽的病位主要在肺，张景岳谓：“咳证虽多，无非肺病”。但肺气有表里之分，其宣散於皮毛者为外，肃降於脏腑者为内。外邪客表犯肺，主於寒热；内邪上行犯肺，主於痰饮水气，或因脏腑病损及肺，或因肺脏本身(bnshn)病变引起，素问咳论谓：“五脏六腑皆令人咳”。,16,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第十六页，共七十页。,l、肺 咳嗽病位在肺，除咳嗽外，多有气喘，咯痰，胸闷等肺部病症，如肺胀之“咳而上气”，肺痈之“咳而胸满，时出浊唾腥臭，久久(jiji)吐脓如米粥”，肺痿之“其人咳，口中反有浊唾涎沫”，痰饮咳嗽病篇第37条之“冲气即低而反更咳，胸满”，伤寒论第4l条之“咳而微喘”。这些病变均见咳嗽，其伴气逆喘促，胸满，咯痰等，是因肺气壅塞，升降失常，水津失布。素问至真要大论谓：“诸气歕郁，皆属於肺”，故临床见上述症状可认为病位在肺。,17,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第十七页，共七十页。,2、心 咳嗽涉及於心，常见心悸，胸闷或心痛，心烦，失眠等，如猪苓汤证之“心烦不得眠，乃心之阴虚阳亢，热扰神明所致；痰饮咳嗽病篇第33条“夫有支饮家，咳烦胸中疼者”，为饮邪上凌於心，阻碍气道，心肺俱病，阳气不通之支饮重证，其中(qzhng)心烦、胸痛病关於心；而胸痹病之“胸背疼”、“心痛彻背”并咳喘，病位不仅与肺有关，而且与心有关，事实上，心病早期不一定均有心悸，而仅见胸前区闷痛，心烦，失眠。,18,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第十八页，共七十页。,3、脾(胃)咳嗽涉及脾胃，可见腹满，腹胀，腹疼，腹泄，呕吐等。如伤寒论第40条小青龙汤证之“干呕”、“少腹满”，316条真武汤证之“腹痛(f tn)”“下利”，197条之“阳明病二三日呕而咳”，为寒水内停，使脾胃运化失常，升降失序，故见上症。而辨不可下病篇第137条之“微则为咳下之则咳止，而利因不休粥入则出”，是本有阳虚里饮，又误下更损脾胃之阳，脾不升则泻，胃不降则吐。,19,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第十九页，共七十页。,在咳嗽病证中，胃气不降而上逆不仅见呕逆，也使肺气难於肃降而咳逆上气不愈。另外，脾胃运化水湿失常不仅见腹满、吐利，且常引起水湿内停而见肿。前入谓：“脾为生痰之源，肺为贮瘀之器”，可见咳吐痰涎也是病涉脾胃的一个(y)见症。再，胸痹心疼病篇第5条“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，是病势已由胸部向下扩展至胃脘两胁之间的胸胃合并证候，有虚实之异，其“心中痞”(实为心下痞)、“胁下逆抢心”与脾胃失运，胃气上逆有关。,20,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第二十页，共七十页。,4、肝(胆)咳嗽涉及(shj)肝胆，必有反映肝胆病位的相应表现，如伤寒论96条小柴胡汤证之“胸胁苦满”，“胁下痞硬”为邪郁少阳，经气不利；318条四逆散证见“四逆”，乃肝胃气滞，阳气内郁而手足轻度厥拎，其“腹中痛”，“泄利下重”是肝木乘土之故，再如痰饮咳嗽病篇第9条“留饮者，胁下疼引缺盆，咳嗽则辄已”，此悬饮证饮留胁下，肝络失和，故有“胁下痛”。,21,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第二十一页，共七十页。,5、肾(膀胱)咳嗽涉及於肾有肺肾阴虚、气虚、阳虚等情况。言肾病必有反映肾病的症状，如辨不可发汗(f hn)病篇第25条，“咳而小便利，若失小便者”，乃肾中阳气虚弱，失其温煦摄藏，膀胱失约故咳而小便失禁，与素问咳论中的膀胱咳相同，清何梦瑶说；“大小便不禁为肾败”，可见“失小便”病位在肾，此为虚证。,22,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第二十二页，共七十页。,综上所述，脏病见咳须辨明病位究在何脏，肺不病不咳，凡咳嗽者，病必涉及於肺，若与它脏相关，亦当有相应(xingyng)症状。同时，脏腑功能失调，除出现反映具体脏腑病位的见症外，常须分析脏腑气机失调的症状，如气滞(主於肺、肝、胆)常有胸胁胀满疼痛；气逆(主於肺胃)则“咳而上气”、呕吐等；气虚(主於肺脾)。,23,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第二十三页，共七十页。,二 治咳大法(df),（一）祛痰(q tn)饮（二）解表邪（三）调脏腑,24,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第二十四页，共七十页。,（一）祛痰(q tn)饮,咳因痰饮阻遏肺气而起，痰饮又是外邪入客於肺之所踞，故祛除痰饮是治疗咳嗽的一个重要环节。痰之与饮异名同类，可相互兼夹或转化，故治疗上难以截然(jirn)分开。痰饮性阴易凝，温化为其正治法；化热则当清化之；痰饮盛於里当攻逐於外；又，痰饮常因气滞津凝而成，反之亦可阻碍气机，加重气滞，彼此相倚互长，可形成痰气交阻的证候，是咳嗽病久久不愈的原因之一，因此临床蠲饮化痰的同时，适情配以行气药，常能增加化痰止咳疗效。,25,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第二十五页，共七十页。,仲景祛痰(q tn)饮方法,温化法清化(qn hu)法润化法攻逐法行气法,26,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第二十六页，共七十页。,l、温化法“病痰饮者，当以温药和之”，是仲景提出的治疗痰饮病的总原则，后人多以苓桂术甘汤、肾气丸为其代表方，然就痰饮致咳论，仲景对干姜、细辛、五味子三药的配伍使用，似为温药和之的最好体现(txin)，亦温化痰饮止咳的常用配伍。,27,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第二十七页，共七十页。,据统计，仲景同用姜辛味者共有9方，而治疗咳嗽的l9首方剂中就有6首，如小青龙汤，小青龙加石膏汤，苓甘五味姜辛汤，厚朴麻黄汤，射干麻黄汤(此方以生姜易干姜)。另如，真武汤证“若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两”，小柴胡汤证“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”；四逆散证之“咳者，加五味子、干姜各五分”。仲景治痰饮咳嗽，无论专证或兼证加减(ji jin)，均处以姜辛味或姜味，理究何在，可析三者性味功用而知之。,28,湖南省中医药研究院附属(fsh)医院,第二十八页，共七十页。,综上三者，细辛温肺散寒，入肺肾；干姜温阳燥痰，守脾脏，主升；五味子敛肺益肾，主降。三者配伍有升有降，则肺气宣肃平调(pn dio)，一散一温一敛，则寒饮得化而咳嗽自止，姜辛温散主动，五味子酸敛主静，则动静结合，且三者同用，既可温上以