2022年医学专题—胆石症的中西医诊治.ppt

,胆石症的中西医治疗(zhlio),第一页，共五十八页。,概述(i sh),胆道系统的任何部位发生结石的疾病；依据成分(chng fn)分为：胆固醇结石，胆色素结石，混合型结石，黑色结石中医归属于“胁痛”、“胆胀”等范畴,第二页，共五十八页。,流行病学(li xn bn xu),国外：发病率从高到低：北美、智利、瑞典、美国等；平均发病率1520，北美印地安妇女达70；发病率随年龄(ninlng)增长而增加，女性高于男性；以胆固醇结石为主；国内：成年胆石发病率9，近年呈上涨趋势；城市胆固醇结石多，农村胆色素结石多。,第三页，共五十八页。,胆石的成因(chngyn),Maki学说：20世纪70年代胆结石成因研究(ynji)的突破性进展；奠定了胆结石成因的理论基础成石性胆汁是终生存在的形成胆结石的原料多糖粘蛋白是胆囊分泌的形成结石网状结构的基础胆囊是结石的加工厂，胆囊炎症、胆道的运动功能异常均是胆石形成的促进因素,第四页，共五十八页。,影响胆汁成分(chng fn)的因素,肝脏疾病：肝硬化等使胆酸合成减少；高胆固醇饮食：胆汁中胆固醇增加；胆道的感染：使胆汁成分发生偏离，利于胆色素的析出(xch)；高脂血症、糖尿病、其他糖脂代谢障碍性疾病,第五页，共五十八页。,促进胆汁淤滞(yzh)的因素：,饮食习惯不良:习惯性不进早餐精神紧张或抑郁者，胆道运动(yndng)功能障碍胃大部切除者：胆囊失神经支配长期静脉高营养胆囊内异物SOD：Oddis 括约肌功能紊乱,第六页，共五十八页。,病理(bngl),急慢性胆囊炎急慢性胆管炎：如AOSC肝内胆管炎，肝脓肿、胆汁性肝硬化等全身(qun shn)损害：败血症等,第七页，共五十八页。,中医(zhngy)认识：,情志所伤，饮食不节是主要发病机制(jzh)损害因素影响胆的“中清不浊”和“通降下行”是其机理,第八页，共五十八页。,诊断(zhndun)要点：,急性发作者：Charcot三联症（腹痛，发热和黄疸）慢性期症状不典型(dinxng)：轻微腹痛。消化不良症候群；B超、口服胆囊造影、PTC、ERCP、MRCP等,第九页，共五十八页。,胆囊结石,平扫胆囊内有3 个环状高密度影，其中央呈现相对低密度，病灶边缘清晰，密度与肋骨接近，胆囊大小形态正常。结石CT表现(bioxin)：1)胆固醇结石：密度低于胆汁表现为胆囊内低于胆汁的影 2)胆色素结石：含钙成分多，CT值大于90，呈现高密度 3)混合型,第十页，共五十八页。,胆囊结石,第十一页，共五十八页。,胆管(dngun)结石,平扫肝内胆管(dngun)明显扩张，其内有多个大小不等、形态不规则的高密度圆形影，以左肝管及肝门区最明显。,第十二页，共五十八页。,中医(zhngy)辨证：,气郁型：无明显感染的肝胆管及胆囊结石，以及慢性胆囊炎和胆管炎；湿热型：急性胆管炎。急性胆囊炎、胆总管结石(jish)、梗阻感染等脓毒型：AOSC、胆囊坏疽，胆囊穿孔。中毒性休克等,第十三页，共五十八页。,胆石症治疗(zhlio),非手术治疗西医治疗(zhlio)中医治疗中西医结合治疗手术治疗：外科手术微创治疗,第十四页，共五十八页。,胆囊结石口服(kuf)溶石,历史：1937年，Rewbridge用外源性胆盐治疗胆石获得成功；1971年，Thistle等发现鹅去氧胆酸能导致胆汁(dnzh)的胆固醇不饱和；1973年，Thistle用鹅去氧胆酸治疗13例胆囊结石，11例溶解代表药物：鹅去氧胆酸(CDCA)，熊去氧胆酸(UDCA),胆囊结石的非手术治疗,第十五页，共五十八页。,胆囊结石口服(kuf)溶石,鹅去氧胆酸适用于胆固醇结石或胆固醇为主(60以上)的结石扩大胆汁中胆汁酸池，并抑制胆固醇合成毒副作用包括腹泻，肝损害，结石移动(胆石变小(bin xio)15/，或1000/d，睡前一次性服用疗程：直径小于0.5cm，半年；小于1.0cm，两年或更长熊去氧胆酸,胆囊结石的非手术治疗,第十六页，共五十八页。,胆囊结石口服(kuf)溶石,适应证：X线透光的阴性结石、无钙化或结石外周无钙化的结石CT值小于50Hu或等密度和低密度的结石飘浮于胆囊上部的结石结石直径小于1.0cm，非角状或不规则形结石胆囊收缩功能良好，无形态(xngti)异常静止型胆固醇结石，无继发肝功能损害,胆囊结石的非手术治疗,第十七页，共五十八页。,胆囊结石口服(kuf)溶石,禁忌证：有肝脏病、活动性消化道溃疡、炎性肠病、妊娠有梗阻性黄疸、化脓性胆管炎的病人无过饱和胆汁的结石治疗中副作用明显且不缓解溶石治疗半年以上，胆汁生化指标继影像学检查(jinch)均没有明显改善,胆囊结石的非手术治疗,第十八页，共五十八页。,胆囊结石口服(kuf)溶石,注意事项鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸合用效果优于单独使用急剧减肥、糖尿病脂质代谢紊乱、口腹调脂药物会影响疗效治疗中需定期(dngq)随访生化指标与影像学指标,胆囊结石的非手术治疗,第十九页，共五十八页。,胆囊结石口服(kuf)溶石,效果评价适应证窄小疗程长，费用高，疗效不佳副作用多复发率高，5年复发率73注：目前只用于年老体弱(nin lo t ru)或伴有心肺功能不全、不宜手术者,胆囊结石的非手术治疗,第二十页，共五十八页。,胆囊结石灌注(gunzh)溶石,历史：1891年，德国人Welker用乙醚注入T管，开创灌注溶石的先河，但因成功率低，副反应多而停止不前80年代，新型溶石药物的发现(fxin)，掀起灌注溶石的高潮代表药物：单辛脂(Mo)：很好的胆固醇溶解剂MTBE(脂族醚)、NaEDTA、复方桔油乳剂等，效果各家报道不一,胆囊结石的非手术治疗,第二十一页，共五十八页。,灌注(gunzh)溶石,单辛酸甘油酯(monooctanon,Mo)溶解度高于胆汁酸1986：Palmer报道,343例M0溶石,26全部溶解，29部分溶解，36无效(wxio)，9有副作用1987：Thistle认为，M0对胆管内胆色素结石无效副反应太多，如高压灌注进入血循环致溶血，消化性溃疡等,胆囊结石的非手术治疗,第二十二页，共五十八页。,胆囊结石灌注(gunzh)溶石,灌注途径胆囊造瘘管经皮经肝胆囊穿刺经内镜鼻胆管无胆汁性腹膜炎之虑因胆囊管口被气囊阻塞，溶石药物不会(b hu)外溢至胆总管引起肠道并发症对凝血机制障碍者仍然可行,胆囊结石的非手术治疗,第二十三页，共五十八页。,胆囊结石灌注(gunzh)溶石,适应证胆囊内的胆固醇结石直径小于1.5cm的单发(dn f)或结石大小相似的多发结石胆囊功能良好无形态异常禁忌证：急性胆囊炎患者胆囊萎缩，胆囊腔闭塞者经皮经肝置管者，有凝血机制障碍妊娠、活动性溃疡、炎性肠病者,胆囊结石的非手术治疗,第二十四页，共五十八页。,胆囊结石灌注(gunzh)溶石,注意事项：灌注前确认导管无渗漏，并肯定管头在胆囊中灌注压力不超过120H2O，以防药物入血灌注药物前抽干胆汁，以防药物浮于胆汁上层，起不到溶石作用灌注过程中严密观察患者(hunzh)生命体征,胆囊结石的非手术治疗,第二十五页，共五十八页。,胆囊结石灌注(gunzh)溶石,评价前途悲观失败率高复发率高置管困难溶石药物反应大美国学者认为，不能手术(shush)者仍可试用,胆囊结石的非手术治疗,第二十六页，共五十八页。,胆囊结石体外震波(zhnb)碎石(ESWL),1979年Brenel首次报告冲击波粉碎肾结石1980年Chaussy首次报告冲击波成功治疗人肾结石1984年Sauerbrueh成功用于胆结石治疗1988年，第六届世界腔内泌尿结石外科(wik)和ESWL会议报告ESWl治疗470例胆囊结石，结石粉碎率91.3；我国ESWL治疗胆囊结石5300例，胆管结石1200例，证明：非侵入性、安全有效的新疗法,胆囊结石的非手术治疗,第二十七页，共五十八页。,胆囊结石体外震波(zhnb)碎石(ESWL),原理冲击波在结石内传播时，在结石内部形成(xngchng)强大的拉伸或压缩力，此压缩力超过结石的抗拉强度时，结石粉碎,胆囊结石的非手术治疗,第二十八页，共五十八页。,胆囊结石体外震波(zhnb)碎石(ESWL),ESWL对机体的影响取决于碎石机的性能和操作者个人水平非侵入性，安全，无痛。并发症轻反复碎石者，胆囊壁可增厚水肿操作不当，碎石机性能不佳时，可导致胆囊出血水肿，十二指肠等邻近器官损伤，尤以肝损伤后果为严重常见(chn jin)副作用：皮肤淤血、一过性肉眼血尿，急性胰腺炎等,胆囊结石的非手术治疗,第二十九页，共五十八页。,胆囊结石体外震波(zhnb)碎石(ESWL),适应证有临床(ln chun)症状的胆囊结石口服胆囊造影或B超显示胆囊功能良好结石直径不大于3.0cm，数目不多于3个胆囊内X线阴性结石胆囊管通常，在碎石机图影上胆囊轮廓显示清晰冲击波径路上没有肺或骨组织，也无肝囊肿或血管瘤,胆囊结石的非手术治疗,第三十页，共五十八页。,胆囊结石体外震波(zhnb)碎石(ESWL),禁忌证妊娠，或合并凝血机制障碍急性胰腺炎、活动性消化性溃疡，急性胆囊炎，胆道梗阻，或合并胆管结石葫芦形胆囊或扭曲(ni q)的胆囊，或胆囊管梗阻或较细结石大而胆囊容量相对小，或直径5mm以下的多发结石飘浮在胆汁表面的结石胆囊功能不良B超图像上胆囊轮廓显示不清,胆囊结石的非手术治疗,第三十一页，共五十八页。,胆囊结石体外震波(zhnb)碎石(ESWL),使用价值前景还很悲观可造成一定的器官损伤，碎石机性能和操作者水平均有待进一步改进碎石后小结石可能造成胆管梗阻而需要手术(shush)治疗多发性结石因结石互相碰撞而引起能量衰减影响疗效碎石后结石不能自排，需结合溶石治疗复发率10,胆囊结石的非手术治疗,第三十二页，共五十八页。,胆囊结石的介入(jir)治疗,经皮胆囊镜取石术经皮胆囊镜超声碎石(su sh)术Sheffield胆囊镜取石术高频电流碎石术激光碎石术电液压碎石术,胆囊结石的非手术治疗,第三十三页，共五十八页。,胆囊结石的介入(jir)治疗,评价(pngji)微创，安全，疗效确切，并发症少，并且保留了胆囊和胆囊的生理功能结石复发的问题没有解决，复发率还较高较适用于年老体弱者急性化脓性胆囊炎体制虚弱者行胆囊穿刺造瘘，既解决了引流问题，又可同时取石。,胆囊结石的非手术治疗,第三十四页，共五十八页。,胆管(dngun)结石溶石,胆管结石以胆色素结石为主，主要成分为胆色素和粘液(zhn y)糖蛋白溶解胆色素类结石的药物机制：溶解结石中粘蛋白，使结石变成细小的颗粒鳌合胆色素钙结石中的钙，使结石解聚胆管结石的溶石治疗主要指灌注溶石目前尚没有有效的口服溶解胆色素结石的药物,第三十五页，共五十八页。,胆管(dngun)结石溶石,常用药物(yow)：六偏磷酸钠：钠离子置换胆色素钙结石中的钙，使结石形成可溶性的偏磷酸盐而崩解在高温和酸性条件下作用较弱EDTANa2复方六偏磷酸钠（2六偏磷酸钠，2EDTA）复方去氧胆酸钠（1去氧胆酸，2EDTA）复方单辛酸甘油酯（10单辛酸甘油酯，0.5熊去氧胆酸）,第三十六页，共五十八页。,胆管(dngun)结石溶石,灌注途径：T管：最先开展的灌注溶石最简单方便的途径对胆总管结石有效，肝内胆管结石效果差副作用主要指灌注压过高引起的胆管炎、逆行感染(gnrn)及反流性胰腺炎PTCD途径既可诊断引流胆管，又可使药物与结石充分接触穿刺术为有创性鼻胆管途径,第三十七页，共五十八页。,胆管(dngun)结石溶石,疗效影响的因素结石的成分和结构：胆色素钙的凝集层妨碍了胆固醇的溶解，胆固醇凝集层影响胆色素钙的溶解，故提倡联合用药溶石剂和胆结石的接触灌注的速度：灌注过快，副作用过多，过慢则胆汁内药物(yow)浓度过低药物的副作用,第三十八页，共五十八页。,胆管(dngun)结石溶石,价值与前景前景广阔复发率低：胆汁(dnzh)持续冲洗在灌注技术与溶解药物上还需深入研究,第三十九页，共五十八页。,胆管(dngun)结石的体外碎石,应用(yngyng)少，并发症多10%胆管结石适合体外碎石,第四十页，共五十八页。,胆管结石(jish)