2022年医学专题—胆总管探查术.ppt

胆总管探查(tn ch)术+T管引流术,杨磊,第一页，共五十一页。,查房(ch fn)目的,通过本次护理查房使全科护士掌握胆总管探查(tn ch)+“T”管引流的手术配合及胆道镜的使用配合，以便更好的配合手术。,第二页，共五十一页。,病史(bn sh)简介,赵井平，女，66岁，外一科33床，住院(zh yun)号：585519，患者因“右上腹部疼痛2天”入院，2天前无明显诱因下出现右上腹疼痛，恶心，伴皮肤黄染，在当地医院予以治疗，腹痛缓解，今拟“胆总管结石”收住院(zh yun)。入院时：T：36.3 P:64次/分 R：19次/分 BP：141/87mmhg,第三页，共五十一页。,一、胆石病,名词解释：胆石病指发生于胆囊和胆管的结石，自然人群发行(fhng)率为10%左右。随着生活水平的提高，胆结石的发病特点发生了明显变化，发生率胆囊结石高于胆管结石、胆固醇结石高于胆色素结石，女性高于男性。胆结石形成因素复杂，多数学者认为主要与胆道感染和代谢异常等因素密切相关。,第四页，共五十一页。,第五页，共五十一页。,二、临床表现,症状：临床表现取决于结石(jish)的 大小、部位，是否合并感染、梗阻。无症状而在其他检查、手术或尸体解剖时偶尔发现者，称静止性结石(jish)（20%）。1、胆绞痛：为典型症状，当饱餐、进食油腻食物后胆汁分泌增加，胆囊收缩，或睡眠时改变体位，引起结石移位刺激胆道或嵌顿，而发生胆绞痛，疼痛多位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射，常伴有恶心、呕吐。,第六页，共五十一页。,二、临床表现,2、寒战、高热：胆道梗阻继发感染后内压进一步增高，细菌及毒素经毛细胆管进入肝窦至肝静脉(jngmi)，引起全身性感染。胆管感染时病人寒战高热明显高于胆囊感染，体温可高达39-40。3、黄疸：胆管梗阻后即可出现黄疸，其程度和持续时间取决于胆管梗阻的程度、有无并发感染等因素有关。,第七页，共五十一页。,腹痛，寒战，高热(gor)和黄疸的典型临床表现称为Charcot（夏柯）三联征。,第八页，共五十一页。,二、临床表现,体征：胆道结石未合并感染时，仅有剑突下和右上腹部轻度压痛。如胆管内压过高或合并感染时，则剑突下和右上腹有明显压痛。严重时如发生胆汁外渗，甚至发生胆管壁坏死者，可出现不同程度(chngd)和范围的腹膜刺激征，并可出现肝区叩击痛。,第九页，共五十一页。,三、辅助(fzh)检查,（一）实验室检查：血常规，血清学检查。（二）影像学检查：B超、腹部X线、口服胆囊造影（OC）【很少了】、静脉(jngmi)胆道造影（IVC）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、CT、MRI、纤维胆道镜检查。,第十页，共五十一页。,四、处理(chl)原则,根据临床症状和体征，结合辅助检查，一般可明确诊断，结石直径较小时，可应用(yngyng)药物排石治疗，目前主要以手术治疗为主。1.胆囊结石：胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法。2.肝外胆管结石：肝外胆管结石目前以手术治疗为主，常用手术方法有：a胆总管切开取石加T形管引流；b胆肠吻合术；cOddi括约肌成形术；d经内镜下括约肌切开取石术。3.肝内胆管结石：a高位胆管切开取石术；b胆肠内引流；c去除肝内感染性病灶。,第十一页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,胆总管切开探查术的目的主要是：探查胆道的病变；取出胆道内的结石、蛔虫、血块(xu kui)等；引流胆总管，以解决胆道的梗阻和感染。临床上经常施行的是十二指肠上方的胆总管切开术。根据病情，常并行胆囊切除术和胆肠吻合术。,第十二页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,适应证1.急性化脓性梗阻性胆管炎。2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。4.梗阻性黄疸并胆管炎者。5.胆道造影示胆总管有较大结石者。6.严重肝外伤缝合或切除，以及(yj)肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：,第十三页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能(knng)排入胆总管者。胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。有反复发作黄疸病史者。胰腺头部肿大或坚硬者。穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。,第十四页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,术前准备1.急症手术所有病人都必须进行624小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。适当应用广谱抗生素。黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射(jn mi zh sh)六氨基自己酸、对羧基苄胺等。有中毒性休克时，应积极抢救休克。,第十五页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。3.术者应仔细了解病史、体检(tjin)、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。,第十六页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,胆总管切开探查、取石后,须在胆总管内放置“T”型引流管其目的：1）引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎。膈下脓肿等并发症。2）：引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石排除体外。3）支撑胆道：避免术后胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4）术后可经管道胆道造影，了解胆道是否(sh fu)有残余结石等情况，可通过局部窦道处理残余结石。,第十七页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,1 无菌管理（1）术后立即接上无菌引流袋，引流袋的位置应低于伤口平面，以免(ymin)逆流。（2）引流过程中应保持无菌，每周更换1-2次引流袋，并注意接头处的无菌操作。,第十八页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,2 保证引流效果（1）妥善固定“T”型管，作护理操作或活动时，注意勿脱落，以免胆汁流入腹腔，引起胆汁性腹膜炎，昏迷躁动和小儿患者应适当约束。（2）勿使引流管受压，扭曲 折叠成角。（3）引流管若为残条结石或血凝块等所阻塞时，不能用空针冲洗，可用注射器向外抽吸，以免造成(zo chn)胆道感染。一般认为，当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时，即可抑制胆汁分泌和发生胆血返流，近年来认为超过1.96Kpa压力即可致胆血返流，因为毛细血管直接与肝窦相通，因此，“T”管造影及胆道冲洗时压力不宜过高。,第十九页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,3.观察事项（1）观察记录(jl)胆汁的量及性状：正常成人每日分泌胆汁的量约800-1200ml，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300-500ml，恢复进食后，每日可有600-700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1-2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮，若胆汁量突然减少，应注意观察管道是否扭曲 折叠 受压，有无结石或蛔虫尸体堵塞，并通知医生作相应处理。,第二十页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,（3）观察病人皮肤 巩膜有无黄染，大便颜色是否正常(zhngchng)，了解食欲如何，胆汁引流量是否逐渐减少，以估计胆汁是否已流入肠道，胆道梗阻是否解除。（4）观察有无发热 腹痛 上腹压痛 反跳痛及腹肌紧张等腹膜炎的表现，以估计判断有无胆汁漏入腹腔。（5）观察有无出血倾向，如牙龈出血，皮下出血 淤斑等。（6）注意观察及保护引流口周围皮肤，如有胆汁侵蚀可用氧化锌软膏保护。,第二十一页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,4.每日倾倒(qngdo)胆汁并将引流量记录在体温单上。,第二十二页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,5、拔T形管的指征：无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常(zhngchng)；黄疸消退；大便颜色正常(zhngchng)；引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等；试夹T形管12日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；胆道造影正常(zhngchng)，胆道下端通畅。,第二十三页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,一般术后1214天，无特殊情况，可以考虑拔管：黄疸消退、无腹痛、发热，大便颜色正常；胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明金黄色或绿色无脓液、结石，无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先在饭前、饭后各夹管1小时，拔管前12全夹管，如无腹胀、腹痛、发热及黄疸症状，说明胆总管通畅，可予拔管。拔管前还要在X线下经T管做胆道造影，造影后必须立即接好引流管继续引流23天，以引流造影剂，减少造影后反应和感染(gnrn)，如情况正常，造影后23天即可拔管。拔管后局部伤口用凡士林纱布堵塞，12天会自行封闭。拔管后一周内，警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况，继续观察腹痛、发热、黄疽、食欲及大便颜色变化，以便及时处理。,第二十四页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,6、个别需行二期手术或终身带管的，可带管出院。指导病人下床活动时，可将引流袋吊在小腿旁，不可使其高于腹壁口引流，以免(ymin)逆行感染。术后2周左右应注意有无胆道出血。,第二十五页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,引流管护理1）妥善固定，保持引流通畅，术后应将血浆管用别针固定于腹带上或床单上。固定时要为病人翻身活动留有余地。以免将引流管拉脱。2）手术下来前6个小时每小时定时记录引流管引流的量，并观察颜色、性状，若短时间大量鲜红色血液(xuy)流出及时告知医务人员。3）避免腹腔引流管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。,第二十六页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)术，T管引流术。,出院指导：（1）饮食：选择低脂、高蛋白、高维生素、清淡易消化的饮食，忌油腻食物、辛辣刺激食物如：肥肉、煎蛋、油炸品、火锅及饱餐。养成良好的休息和饮食规律，避免劳累及精神高度紧张。（2）避免疲劳，增强抗病能力。（3）带T管出院者，尽量穿宽松、柔软的衣服，以防止引流管受压，日常生活中避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管而导致脱出。在T管上标明记号，防止管道滑脱，如管道滑脱应及时就医，活动时注意T管的安全性，引流袋低于切口，防止胆汁逆流(nli)引起感染，若敷料渗湿，应立即更换。每周在同一时间更换引流袋，观察引流液的颜色、量和性状。若发现引流液异常（突然减少或增多）或身体不适（腹痛、皮肤发黄、发热、恶心、呕吐解大便困难）应及时就医。,第二十七页，共五十一页。,物品(wpn)准备,布类大包、器械大包、盆包、无损伤镊、胆囊(dnnng)包、大S拉勾、吊式拉勾一次性物品：手套、输液用品、1、4、7号线、关腹线、纱垫、纱布、棉敷料，T管、橡皮引流管、脑室引流管、5ML、50ML注射器、大刀片、11号刀片、电刀头（长）、调灯手柄、6根套针、导丝，尿袋,5*12圆针。,第二十八页，共五十一页。,胆总管探查(tn ch)T形管引流术,切除胆囊(dnnng)在胆总管预切开处缝置牵引线,第二十九页，共五十一页。,在胆总管预切开处细针穿刺 抽出胆汁证实(zhngsh)胆总管位置,第三十页，共五十一页。,在胆总管纵行切开约1cm,第三十一页，共五十一页。,用胆石钳或胆道探子向上下(shngxi)探查胆道 取石,第三十二页，共五十一页。,结石取净后用胆道探子通过(tnggu)胆道下端进入十二指肠,第三十三页，共五十一页。,向上冲洗(chngx)肝内胆管,第三十四页