2022年医学专题—肺动脉高压2分解.ppt

,肺动脉高压(goy)(pulmonary hypertension),第一页，共六十五页。,肺动脉高压(goy)定义,正常(zhngchng)肺动脉压力为1530/510mmHg，平均为15 mmHg。若肺动脉收缩压30 mmHg，或平均压20 mmHg，即为肺动脉高压。WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压25 mmHg，运动过程中肺动脉收缩压30 mmHg，即为肺动脉高压。,第二页，共六十五页。,肺动脉高压(goy)分类,按病因分类：原发性肺动脉高压(goy)：病因未名者。继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先天性心脏病如：ASD，VSD，PDA等和肺部疾病。,第三页，共六十五页。,肺动脉高压(goy)分类,按病理及血流动力学改变分类：动力性肺动脉高压(goy)：由肺循环血流明显增加所致。反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉挛肺动脉压力升高；肺小动脉管腔器质性病变 梗阻性肺动脉高压。被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引起肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄，三心房心等。,第四页，共六十五页。,肺动脉高压(goy)分类,按肺动脉压力升高的程度(chngd)分类：轻度肺高压：肺动脉收缩压3040 mmHg，Pp/Ps0.45，肺血管阻力为251500达因.秒.厘米-5.中度肺高压：肺动脉收缩压4070 mmHg，Pp/Ps为0.450.75，肺血管阻力为5001000达因.秒.厘米-5.重度肺高压：肺动脉收缩压70mmHg,Pp/Ps0.75,肺血管阻力1000达因.秒.厘米-5.,第五页，共六十五页。,肺动脉高压(goy)分类,按全肺阻力分为：正常全肺阻力200300dyne.s.cm-5或2.53Wood单位；轻度升高(shn o)时全肺阻力为300400dyne.s.cm-5或3.75.5Wood单位；明显升高时全肺阻力450dyne.s.cm-5或5.6Wood单位。,第六页，共六十五页。,继发性肺动脉高压(goy)(secondary pulmonary hypertension),第七页，共六十五页。,继发性肺高压(goy)病因,根据(gnj)流体力学原理肺动脉压与肺静脉压、肺血管阻力、肺血流量有关。平均肺动脉压=平均肺静脉压+肺血管阻力肺血流量,第八页，共六十五页。,继发性肺高压(goy)病因,肺血流量增加：左向右分流的先天性心脏病均有肺血流量增加，因而可使肺动脉压升高。肺血管病变(bngbin)：主要引起肺血管阻力增加，肺动脉压因而增加。如：弥漫性肺栓塞，肺动脉炎等。,第九页，共六十五页。,继发性肺高压(goy)病因,肺部疾病：慢性阻塞性肺部疾病：慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张等。弥漫性间质性肺部病变：含铁血黄素沉着症、肺间质纤维化等。肺泡通气不足：原发性或神经原性肺泡通气不足（格林巴利综合征)。高原性肺动脉高压：由长期缺氧(qu yn)所致。肺静脉高压：如三心房心、二尖瓣狭窄等。,第十页，共六十五页。,先心病肺高压发病(f bng)机理,目前不清：除血流动力学刺激外，研究认为ET-1（内皮素-1），ADM（肾上腺髓质素），NO（一氧化氮），PGI（前列还素），细胞因子和生长因子（PDGF（血小板衍生生长因子），TGF-（肿瘤坏死因子），EGF（表皮生长因子）等参与了左向右分流肺动脉高压(goy)的形成。,第十一页，共六十五页。,先心病肺高压发病(f bng)机理,目前认为ET-1等促进SMC增殖的信息传递途径为：ET-1与SMC膜上的ETA-R特异性结合ETA-R与GTP调节蛋白偶联再与细胞膜上的磷脂酶C(PLC)偶联催化膜上的磷脂酰肌醇-4，5-二磷酸(PIP2)水解生成三磷酸肌醇(IP3)和甘油二脂(DG)IP3能释放肌浆网、线粒体等钙库中的Ca2+使细胞内钙离子(lz)浓度升高；,第十二页，共六十五页。,先心病肺高压发病(f bng)机理,DG能激活蛋白激酶C(PKC)PKCCa+胞浆蛋白磷酸化激活原癌基因c-fos和c-myc编码核调节(tioji)蛋白FOS和MYC二者与染色体DNA特异性结合诱导DNA复制，促进细胞增殖中层血管平滑肌细胞增生肥大肺血管壁增厚，管腔狭窄肺血管结构重建初步形成,第十三页，共六十五页。,先心病肺高压(goy)发病机理,ET-1等除了促使肺血管收缩及SMC增殖外，还促进肺血 管SMC分泌胶原等细胞外基质蛋白增加:其机理可能为:ET-1促进PASMC由静止状态向合成状态和分泌状态转化(zhunhu)ET-1通过增加基因转录水平上胶原等细胞外基质mRNA的表达,上调了每个细胞细胞外基质合成的水平 胶原等细胞外基质合成和分泌增加 胶原等在肺血管壁沉积 肺血管壁增厚，管腔狭窄 肺血管结构重建形成。,第十四页，共六十五页。,缺氧性肺高压(goy)发病机理,血管内含氧低下与慢性肺泡缺氧都可以产生肺血管收缩(shu su)，使管腔狭窄，肺动脉压力升高。其机制有两种学说：直接学说认为缺氧直接作用于血管平滑肌：低氧通过以下途径致使肺血管收缩，肺动脉压力增高：,第十五页，共六十五页。,缺氧性肺高压发病(f bng)机理,植物神经因素：肺血管接受肾上腺素能交感神经和胆碱能副交感神经的支配(zhpi)，有、受体，当缺氧时，动脉血氧分压下降，二氧化碳分压升高，H+浓度因而升高，刺激主动脉体和颈动脉窦，通过丘脑下部交感神经中枢反射性引起肺动脉收缩。若同时伴有酸中毒，肺血管的这种反应更明显。,第十六页，共六十五页。,缺氧性肺高压发病(f bng)机理,体液因素：缺氧时，肺内肥大细胞增殖，生成组织胺能力增强，出现脱颗粒现象，释放组织胺及5羟色胺，直接影响细胞膜，使细胞内K+浓度下降，Ca浓度升高，肌肉兴奋性增高。缺氧还可触发肺内局部释放血管活性介质，如前列腺素F2、血栓环素TXA2和内皮素1、肾上腺加压素等强烈收缩肺血管的物质而使肺动脉压力(yl)升高。同时，肺内血管紧张素转换酶活性增强，使血管紧张素增多，引起肺血管收缩。,第十七页，共六十五页。,缺氧性肺高压(goy)发病机理,：细胞因素：缺氧时，细胞膜ATP酶活性减低，使肺动脉平滑肌Na-K+交换紊乱，提高了肌肉(jru)兴奋性，血管收缩，肺动脉升高。,第十八页，共六十五页。,缺氧性肺高压发病(f bng)机理,间接学说认为：缺氧触发局部释放血管活性介质异常 舒张血管的活性物质如NO合成和释放减少，收缩血管的活性物质如ET-1合成和释放增加 间接导致肺血管收缩，肺动脉高压形成。缺氧时平滑肌细胞生长刺激因子如ET-1、PDGF、EGF等的产生(chnshng)与表达增强，而平滑肌细胞生长抑制因子如NO等生成减少 导致血管平滑肌细胞异常增生 胶原等细胞外基质异常沉积于血管壁 肺血管结构重建形成，产生不可逆性肺动脉高压。,第十九页，共六十五页。,病理(bngl)分级,Heath and Edwards将肺动脉的小血管病变依次分为六级：级：中膜平滑肌增厚。级：内膜有平滑肌细胞增生。级：内膜增厚和纤维化，使许多小动脉梗塞。级：血管扩张和血管丛样改变，后者为栓塞中的内皮细胞增生形成的复通的微血管。级：除血管丛样改变外，并有血管瘤样、海绵样病变，内膜透明(tumng)变性。级：有坏死性动脉炎。前三级病变往往是可以恢复的，左向右分流所致肺动脉高压肺血管病变已达四级，手术效果不佳。,第二十页，共六十五页。,病理(bngl)分级,Reid和Rabinobitch分别从肺活检组织及临床血流动力学进展对不同时期肺血管床生长及再塑的变化分为三期。一期（A级）：周围小动脉有异常肌肉组织扩展进入及正常肌性血管有轻度血管壁增厚，血管壁厚小于正常的1.5倍。这种变化是慢性高血流量和高压力(yl)对血管壁牵伸刺激使平滑肌新生及肥厚所致。,第二十一页，共六十五页。,病理(bngl)分级,二期（B级）：肌肉组织进一步增长及肥厚：轻二期中层壁厚为正常的1.52倍，此时肺动脉压力已有升高。重二期中层壁厚为正常的2倍以上，肺动脉压力达体循环压的一半。血管壁因肌细胞肥厚、肌细胞增生和细胞外基质蛋白增加而增厚。三期（C级）：除以上改变外，血管数量减少，血管变细，肺循环阻力(zl)增加。若血管较正常减少一半以上（严重三期），肺血管阻力(zl)将明显增加。因为新生血管不能正常发生以及部分血管发生退变。,第二十二页，共六十五页。,病理生理(shngl)改变,肺循环是一低阻力、低压力(yl)、高容量的器官，决定肺动脉压力(yl)的主要因素有：肺静脉压力肺血管阻力肺血流量,第二十三页，共六十五页。,病理(bngl)生理改变,肺静脉压力增高：如MS，三心房(xnfng)心 左心房压力升高肺静脉回流受阻 肺静脉压力升高 肺动脉压升高,第二十四页，共六十五页。,病理(bngl)生理改变,肺血管阻力(zl)增高：影响肺血管阻力(zl)的因素有：血粘度，血管数目，管腔半径。血粘度增高 血管数目减少 肺血管阻力增加 肺血管壁痉挛、增厚 肺动脉压力增加,第二十五页，共六十五页。,病理(bngl)生理改变,肺血流量增加：肺血流量增加 肺血管壁所受剪切力增加 肺血管痉挛 动力性肺动脉高压(goy)肺血管结构重建 内膜增厚、管腔狭窄 梗阻性肺动脉高压,第二十六页，共六十五页。,病理(bngl)生理改变,缺氧血管内含氧低下，慢性肺泡缺氧产生肺血管收缩(shu su)使管腔狭窄肺动脉压力升高,第二十七页，共六十五页。,临床表现,症状：主要是非特异性症状。乏力：CO下降有关劳力性呼吸困难：肺顺应性下降晕厥(ynju)：脑缺氧所致心律失常心绞痛：心肌肥厚声音嘶哑：肺动脉增宽，压迫喉返神经,第二十八页，共六十五页。,临床表现,体征：肺动脉第二心音(xnyn)亢进 右心功能不全的体征：,第二十九页，共六十五页。,辅助(fzh)检查,胸部X线检查：肺血表现：肺血增多，肺门血管影增粗，周围血管纤细 右心房、右心室肥大(fid)肺动脉段突出,第三十页，共六十五页。,辅助(fzh)检查,心电图：电轴右偏 P波高尖（右心房扩大）右心室肥厚(fi hu)或双心室肥厚(fi hu),第三十一页，共六十五页。,辅助(fzh)检查,超声心动图 发现心血管原有畸形 右心室舒张期内径扩大(kud)右室前壁及室间隔增厚 根据肺动脉瓣返流束频谱或右心房返流束频谱估测肺动脉压,第三十二页，共六十五页。,辅助(fzh)检查,心导管检查及选择性心血管造影 较准确的测定肺动脉压力，计算肺循环阻力 测定血氧含量，计算左右心排血量 通过吸氧试验及药物试验可判断(pndun)重症肺高压是否可逆 肺动脉造影 肺动脉楔嵌造影,第三十三页，共六十五页。,辅助(fzh)检查,吸入试验(shyn)：吸入纯氧或620ppm的一氧化氮20分钟，观察肺动脉压力变化情况，如吸氧后肺动脉收缩压下降超过20mmHg以上可认为肺血管仍具备扩张性。药物试验：常用药物有前列腺素E1、妥拉苏啉。硝苯吡啶、氨力农等。在基础状态下测定肺动脉压力，经导管给予妥拉苏啉1mg/kg静脉缓慢注射或前列腺素E12060ng/(kg、min)静脉滴注20分钟，观察肺动脉压力变化，判定结果同吸入试验。,第三十四页，共六十五页。,辅助(fzh)检查,心血管造影：一般病人(bngrn)造影时应选择多侧孔导管，顶端置于病变近端注药。多选用非离子造影剂，按1.5ml/kg（总量不超过60ml）以20ml/s速度高压注入并摄片。若肺动脉压力超过8.00kPa（60mmHg）以上，药量及注入速度减半。肺小动脉楔入造影时应在肺小动脉处用手较慢推注造影剂，造影剂量不超过10ml，可显示血管迂曲异常、额外小动脉数目、肺动脉变细率、毛细血管充盈相、经肺循环时间剂造影剂的返流等,第三十五页，共六十五页。,辅助(fzh)检查,肺活检：评价肺血管结构改变(gibin)可为肺动脉高压患者提供重要的术前及预后资料。若病人肺血管病变已达到Heath和Edwards病理分级的级或Reid和Rabinobitch病理分级的C级则手术关闭缺损后病变不可恢复，不宜进行手术治疗。对三尖瓣闭锁、单心室等需行Fontan手术时，血管病变已达B级，肌