2022年医学专题—肩周炎康复详解.ppt

肩关节周围(zhuwi)炎康复,河南(h nn)中医学院 康复学科,第一页，共五十九页。,肩关节周围(zhuwi)炎,一、概述定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的一种慢性无菌性炎症(ynzhng)，以肩关节部疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现的疾病。五十肩、“肩凝症”、“冻结肩”女性稍高于男性，单侧多见。,第二页，共五十九页。,起病往往无明显病因。常为单侧发病(f bng)，也偶有双侧同病者，肩部疼痛范围比较广泛，常波及三角肌、肱二头肌、冈上肌、冈下肌、肩胛 下肌、小圆肌乃至胸小肌、胸大肌等肩关节周围的肌肉、肌踺和韧带。,第三页，共五十九页。,第四页，共五十九页。,肩周炎与肩痛,肩周炎并非肩关节周围不明原因肩痛的统称，较为准确的命名应该是“冻结肩”或“粘连性关节囊炎”。好发于40岁70岁的中老年人，大约有2%5%的发病率，女性较男性多见。最常见的与肩周炎相混淆的疾病有“肩关节周围撞击症”、“肩袖损伤”、“关节盂唇损伤”、“冈上肌钙化性肌腱炎”、“颈椎病”等，上述疾病在治疗手段和预后上具有较大差异。有研究发现，在60岁以上(yshng)由于肩痛就诊的老年人中，肩袖损伤的比例高达60%，其发病率远远高于肩周炎。,第五页，共五十九页。,肩袖损伤(snshng),肩袖是四根肌腱的统称，它们呈袖状包绕肱骨头，主要功能是帮助肩关节的运动和稳定。肩袖损伤机制可分为急性损伤和慢性劳损伤两种。急性损伤常见于提拉重物、摔倒时肩部支撑，被外力牵扯等，如公共汽车(gnggngqch)上手扶拉杆站立的乘客，突然遭遇急刹车，就有可能造成肩袖损伤。慢性劳损伤常见于60岁以上的老人；另外，在长期从事网球、棒球、羽毛球、游泳等需上肢举过头顶的运动项目人群中也较多见。肩袖损伤主要表现为肩外展上举时疼痛，损伤严重的患肩因为无力，需要对侧手帮助才能完成上抬动作。如果让肩袖损伤患者进行“爬墙”等功能锻炼、或人为地强行牵拉，可能造成已损伤的肩袖的撕裂口增大，加重伤情。,第六页，共五十九页。,二、肩关节的解剖(jipu)生理,结构(jigu)组成功 能,第七页，共五十九页。,第八页，共五十九页。,第九页，共五十九页。,第十页，共五十九页。,肩袖相关(xinggun)资料,肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样(yyng)包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解剖及其功能。,第十一页，共五十九页。,冈上肌位于斜方肌深面，起自肩胛骨的冈上窝，肌束向外经肩峰和喙肩韧带的下方，跨越肩关节，止于肱骨大结节的上部。冈下肌位于冈下窝内，肌肉的一部分被三角肌和斜方肌遮盖，此肌起自冈下窝，肌束向外经过肩关节的后面，止于肱骨大结节中部。小圆肌位于冈下肌的下方，起自肩胛骨外侧缘的上2/3的背侧面，止于肱骨大结节的下部。肩胛下肌扁且广阔，邻近(ln jn)前锯肌，起自肩胛下窝，肌束向外上，经肩关节的前方，止于肱骨小结节。,第十二页，共五十九页。,肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌在经过肩关节的前方、上方和后方时，与关节囊紧贴，且尚有许多腱纤维编入关节囊壁，所以肩袖肌群的收缩对稳定(wndng)肩关节起着重要作用。此外尚有悬吊肱骨，有协助三角肌外展肩关节的功能,第十三页，共五十九页。,功能(gngnng),其中(qzhng)冈上肌收缩时，使肩关节外展；冈下肌和小圆肌收缩时，使肩关节外旋；肩胛下肌收缩时，使肩关节内收和旋内。,第十四页，共五十九页。,三、病因(bngyn)病理,引起(ynq)肩周炎的病因尚可能与下列因素有关：肩部活动减少，可因颈椎病神经根痛等引起肩部痛、活动受限；肩关节损伤，如肩袖撕裂、骨折、脱位，固定时间太长；组成肩关节囊的结构因退变而产生无菌性炎症、粘连，如冈上肌腱炎、肱二头肌长头腱鞘炎；相邻滑囊产生炎症粘连，如肩峰下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎。,退变,外伤(wishng),劳损,感受风寒,第十五页，共五十九页。,主要(zhyo)病理改变,急性期表现为关节滑膜(hu m)水肿。炎性侵润，组织液渗出，肩部软组织痉挛、挛缩，局部血液、淋巴液循环不畅，组织代谢障碍。又因赖以维持关节稳定性的肩部肌肉韧带较多，肌腱细而长，自身血供较差，随年龄增长，常发生退行性改变而发生本病。,第十六页，共五十九页。,病理(bngl)分期,肩周炎的病理过程可分为三期：急性期或称冻结前期：关节囊本身粘连(zhnlin)，其下部皱襞因互相粘连(zhnlin)而消失，使肩外展受限，肱二头肌腱鞘亦有粘连(zhnlin)而滑动困难，肩痛渐重；特点是起病缓急不等，多数起病较急，疼痛明显，肩关节不适及束缚感，肌肉痉挛，以致肩关节活动受限。急性期一般持续24周，康复治疗重点是止痛，解除肌肉痉挛，预防肩关节功能障碍的发生。,第十七页，共五十九页。,冻结期或粘连期：关节囊及其周围结构，如冈上肌、冈下肌、肩胛下肌痛，喙肱韧带挛缩，滑膜充血、肿胀，失去弹性，关节几乎冻结，不能活动，疼痛持续；此时疼痛症状较急性期相对减轻，夜间疼痛仍较重，肩关节活动时加剧疼痛与肌肉痉挛，关节功能进一步受限、甚至完全受到障碍，呈“冻结”状态(zhungti)。本期的病程不稳定，可持续数周、数月乃至一年以上。康复治疗应以主动或被动运动为主，使盂肱关节周围软组织粘连减少到最小程度，恢复正常功能。,第十八页，共五十九页。,缓解期或称恢复期，约经半年至11.5年时间，炎症逐渐好转，疼痛缓解，肩关节活动亦渐恢复，随活动增加，关节逐渐松弛，粘连，挛缩得到松解，但往往活动范围(fnwi)不如病前。故又称解冻期。,第十九页，共五十九页。,正常(zhngchng)肩關節,肩周炎的肩關節,第二十页，共五十九页。,正常(zhngchng),肩周炎,第二十一页，共五十九页。,恶性循环(xng xn hun),第二十二页，共五十九页。,四、诊断(zhndun),（一）临床症状1、有肩部外伤、劳损、或感受风寒史2、肩部疼痛初期常感肩部疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气(tinq)变化后诱发初期疼痛呈阵发性，后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐,第二十三页，共五十九页。,肩部受牵拉(qin l)或碰撞后，可引起剧烈疼痛疼痛可向颈部或肘部扩散3、功能障碍肩关节各向功能均可受限早期多因疼痛，后期多因广泛粘连外展、内旋、后伸功能受限明显,第二十四页，共五十九页。,严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头(sh tu)、洗脸等动作后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。,疼痛(tngtng)程度,病 程 时间(shjin)（6月）,第二十五页，共五十九页。,病理(bngl)分期症状,病程较长，根据病理过程(guchng)，可分为急性期、粘连期和缓解期三阶段（1）急性期：病期约12个月。初起为肩部酸楚、疼痛，多突然发生，夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍。但此时肩关节被动活动尚可。（2）粘连期：病期约23个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，若作被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现耸肩现象。（3）缓解期：有两种趋向；通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；部分患者未经有效治疗或怕痛不敢进行功能锻练，致使肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。,第二十六页，共五十九页。,（二）临床(ln chun)与实验室检查,压痛点（肩内陵、肩髃、秉风、肩贞、天宗、曲池等）肩关节功能检查：1.主动活动(hu dng)被动活动2.肩关节上举、外展、后伸、内旋、外旋,两侧对比(dub)原则,第二十七页，共五十九页。,检查可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。1摸口试验 正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。2摸背试验或摸肩胛，为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。压痛点可发现在肩前方的喙突外侧肱骨结节间沟、肩峰下及肩峰后。可见肩胛肌，冈上、下肌及三角肌萎缩。实验室检查X线检查，早期(zoq)阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。,第二十八页，共五十九页。,五、诊断(zhndun)依据,1、多发生于中老年人，慢性起病或明显外伤史。2、肩部酸痛、钝痛，一般不能诉出关节痛的固定部位，严重时可放射到同侧上臂，夜痛明显，后期疼痛可减轻。3、肩关节主、被动活动均受限，以外展、上举及内旋为主，但拉锯运动时不痛。4、肩峰外、肩前方外喙突肱骨结节间沟、肩峰及肩峰后起码(qm)有一处以上压痛，后期伴三角肌萎缩，无关节冲击痛。,第二十九页，共五十九页。,康复(kngf)评定,关节(gunji)活动度疼痛和压痛点治疗成绩评定标准,第三十页，共五十九页。,康复(kngf)问题,疼痛(tngtng)ADL下降心理障碍,第三十一页，共五十九页。,六、治疗(zhlio),初期(chq)：提高痛阈，改善局部血液循环，加速渗出物的吸收，促进病变组织修复后期：改善肩关节活动为主，松解关节粘连滑利关节，促进关节功能康复重点：重在功能的恢复被动运动松解粘连,第三十二页，共五十九页。,康复(kngf)治疗方法（急性期）,止痛(zh tn)，解除肌肉痉挛，预防肩关节功能障碍的发生制动与休息口服消炎镇痛类药物理疗推拿及针灸封闭治疗,第三十三页，共五十九页。,康复(kngf)治疗方法（慢性期）,药物治疗(zhlio)理疗推拿及关节松动术关节腔液压扩张术 手法松解术运动治疗：肩周炎医疗体操,第三十四页，共五十九页。,徒手体操(t shu t co),第三十五页，共五十九页。,第三十六页，共五十九页。,牵伸练习(linx),第三十七页，共五十九页。,第三十八页，共五十九页。,棍棒(gnbng)体操,第三十九页，共五十九页。,滑轮(huln)运动,第四十页，共五十九页。,持重(chzhng)摆动运动,第四十一页，共五十九页。,手指爬墙练习,第四十二页，共五十九页。,肩周炎松解术,适用于体质好、肩关节上举，外展不超过90者必须在臂丛加局部浸润麻醉下行肩周炎松解术，松解术要求助手用双手紧抱患者肩关节近端以作固定，术者一手扶肩部远端，另一手持患者上臂作幅度由小到大的环旋活动，旋转过程中以术者手下有撕裂感为准，同时可听到松解粘连的撕裂声，旋转到最大活动范围后将上肢内旋、外旋、外展、上举、后伸到各功能位。术后按新伤敷白药或伤科散，内服活血祛瘀的三七丸或新伤祛瘀冲剂，第二天开始功能锻炼及必要(byo)的理疗以防止再次因外伤而出现创伤性肩周炎。,第四十三页，共五十九页。,中医(zhngy)治疗,风寒湿型：肩部束痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。治法：祛风散寒，通络宣痹。方药：三痹汤加减瘀血阻滞型：肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚，舌质暗或有瘀斑，苔白，脉弦或细涩。治法：活血化瘀，行气止痛，方药：身痛逐瘀汤气血亏虚型：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠(sh min)，四肢乏力，舌质淡，脉细弱或沉。治法：补气养血，舒筋通络，方药：黄芪桂枝五物汤加鸡血藤,第四十四页，共五十九页。,针灸(zhnji),治法：祛风(q fn)散寒，化湿通络，活血止痛。取手三阳经穴为主，局部配合 循经取穴。早期针用泻法或针 灸并用。,第四十五页，共五十九页。,处方(chfng),肩髃、肩贞、肩前曲池(q ch)、合谷、外关、阳陵泉,局部取穴，祛风(q fn)散寒，活血通络，舒筋止痛,远部取穴，疏导阳明、少阳经气，通络止痛,第四十六