2022年医学专题—肝性脑病讲解.ppt

,第十节 肝 性 脑 病(hepatic encephalopathy,HE),第一页，共三十三页。,目的(md)和要求,1、了解肝性脑病的病因和发病机制；2、熟悉发病诱因、临床表现、治疗要点(yodin)、护理评估方法；3、掌握其护理措施。,第二页，共三十三页。,一、概述(i sh),1、肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE):以称肝性昏迷 以严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的,以意识障碍、行为失常(shchng)和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调综合征,又称肝性昏迷（hepatic coma）。,第三页，共三十三页。,2、相关(xinggun)名词门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,第四页，共三十三页。,二、病因与发病(f bng)机制,1、病因：任何弥漫性肝病终末期均可引起(ynq)。1)肝硬化，肝炎后肝硬化最常见;2)改善门静脉高压的门体分流术;3)各种肝炎;4)原发性肝癌、严重胆道感染。,第五页，共三十三页。,两个最基本的病理(bngl)基础,各种原因,严重的肝脏病变,肝脏(gnzng)解毒功能下降,侧支循环(xnhun)形成,毒性物质浓度的增加，进入血脑屏障增加,血氨、GABA、酪胺和苯乙胺,第六页，共三十三页。,氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同(xitng)毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说,第七页，共三十三页。,（1）血氨的来源：肠道、肾、骨骼肌1)肠内产氨：血氨主要来源（4g/d）：尿素分解(fnji)产氨：血中尿素15-30%弥散入肠道。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。氨的吸收：非离子氨（NH3）NH4+NH3（有毒性入脑屏）+H+肠腔内PH6时，NH3血 PH6时，NH3 NH4+肠,OH,H+,第八页，共三十三页。,2)肾脏产氨：肾是产氨的重要场所（1）在肾小管上皮内谷氨酰胺（肾血流内）谷氨酸+氨（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。尿液酸性(sun xn)排氨多且快 尿液碱性 排氨少,谷氨酰胺酶,第九页，共三十三页。,（2）氨的去路(ql)1)合成尿素：氨 尿素（无毒）2)合成谷氨酰胺和谷氨酸（脑、肾、肝内）-酮戊二酸+NH3 谷氨酸（无毒）谷氨酸+NH3 谷氨酰胺（无毒）3)肾、肺排出少量氨,第十页，共三十三页。,（3）氨增高的原因:生成(shn chn)多，消除少。诱因 1、摄入过多蛋白 2、低钾性碱中毒 3、低血容量与缺氧 4、便秘 5、感染 6、低血糖 7、其他：镇静、催眠药、麻醉和手术等。,原因：进食少、腹泻、排钾利尿剂、放腹水机制(jzh)：尿排钾减少，H+排出增多，PH值，NH3通过血脑屏障,机制(jzh)：低血容量致肾前性氮质血症；缺氧能 脑对氨的耐受性,组织分解代谢增加，产氨增多,糖是大脑产生能量的原料 低 能 血 量 糖 少 脑的去氨活动停滞,第十一页，共三十三页。,（4）氨的毒性作用 氨干扰脑的能量代谢。干扰脑中三羧循环(xnhun)，能量供应不足。干扰神经传导，影响大脑功能。氨+-酮戊=酸 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 谷氨酸脑抑制 谷氨酰胺脑水肿-酮戊二酸能量供应不足,第十二页，共三十三页。,-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说(xu shu),GABA/BZ复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入(jnr)突触后神经元,神经(shnjng)传导抑制,第十三页，共三十三页。,三、临床表现,意识障碍，行为失常(shchng)和昏迷。意识障碍程度神经系统表现 四期（各期的分界不清）脑电图改变,取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急(qng zhng hun j)诱因,第十四页，共三十三页。,一期（前驱期）：轻度性格改变和行为异常，扑翼样震颤，脑电图正常。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主，认知功能下降如定向力和理解力均减退(jintu)，对时、地、人的概念混乱。精神症状。有明显的神经体征。EGG有特征性改变。,第十五页，共三十三页。,三期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，神经系统(shnjngxtng)体征加重，脑电图异常。四期（昏迷期）：神志完全丧失，昏迷程度从浅逐渐加深。,第十六页，共三十三页。,四、实验室及其他检查(jinch),1.血氨：正常人40-70ug/dl，慢性HE多，急性多正常2.脑电图：节律变慢，慢波4-7次/秒 波3.简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病包括亚临床(ln chun)肝性脑病最有价值,常用数字连接试验和符号连接试验.。,第十七页，共三十三页。,五、诊断(zhndun)要点,严重肝病和（或）广泛门体静脉侧支循环(xnhun);精神错乱、昏睡或昏迷、扑翼样震颤;肝性脑病的诱因;明显肝功能损害或血氨增高;典型的脑电图改变。,第十八页，共三十三页。,六、治疗(zhlio)要点,三个关键：去除诱因、饮食和药物治疗 1.消除诱因：1)禁用或慎用药物：麻醉(mzu)、镇痛、催眠、镇静类药物如吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类；异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。2)控制感染和上消化道出血。3)避免大量排钾利尿和放腹水。4)纠正水、电解质及酸碱平衡。,第十九页，共三十三页。,2.减少肠内毒物的生成和吸收饮食:禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40-60g/d，以植物蛋白为主。灌肠或导泻:清除(qngch)肠内积食、积血或其他含氮物,生理盐水或弱酸性溶液灌肠或33%硫酸镁导泻。抑制肠道细菌生长:新霉素24g/d或甲硝唑0.2g,4次/d。,第二十页，共三十三页。,六、治疗(zhlio)要点,3.促进有毒物质的代谢清除,纠正(jizhng)氨基酸代谢紊乱降氨：谷氨酸钾和谷氨酸钠静滴;纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸为主的氨基酸混合液。人工肝：活性炭、树脂等进行血液灌流。,第二十一页，共三十三页。,六、治疗(zhlio)要点,4.对症治疗纠正水、电解质和酸碱失衡:液体总入量 2500ml/d。肝硬化腹水者尿量加l000ml。低钾和碱中毒者补充kcl或静滴精氨酸溶液。保护脑细胞功能：冰帽。保持呼吸道通畅:深昏迷者，气管切开、给氧防治脑水肿：静滴高渗糖、甘露醇等脱水剂。5.肝移植：各种终末期肝病的有效(yuxio)方法。,第二十二页，共三十三页。,2照顾者角色困难(1)与照顾者建立良好的关系，让其了解本病特点，做好充分的心理准备。增强其信心。(2)与照顾者一起讨论护理问题，帮助合理安排时间，制定一个切实可行的照顾计划(jhu)。(3)关心照顾者的健康。(4)与照顾者讨论其他可能的资源和社会支持。,第二十三页，共三十三页。,八、常用(chn yn)护理诊断,1.意识模糊与血氨增高,干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2.照顾(zho g)者角色困难与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。,第二十四页，共三十三页。,九、护理(hl)措施,（一）基础护理：1、观察病情：意识障碍的程度、生命(shngmng)体征、定期复查血氨、肝肾功能、电解质。2、保护脑细胞功能，可用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗。,第二十五页，共三十三页。,九、护理(hl)措施,3、饮食：高热量、高维生素(B6不宜)、低脂肪，限制蛋白质或禁食蛋白（支链）。禁食或限食者,避免发生低血糖。4、保持大便(dbin)通畅：灌肠和导泻,生理盐水或弱酸性溶液灌肠,忌用肥皂水。亦可口服(kuf)或鼻饲25硫酸镁 3060ml导泻。及时清除肠道内积血，减少氨的吸收。,VitB6可使多巴在周围神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。,植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸和产氨氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，有利于通便。,碳水化合物为主的食物,脂肪可延缓胃的排空,第二十六页，共三十三页。,九、护理(hl)措施,（二）安全护理：加床栏,适时用约束带（三）心理护理：安慰病人,尊重病人的人格(rng),表示关心和信任,给予情感上的支持,第二十七页，共三十三页。,（四）用药护理：1、应用谷氨酸钠或谷氨酸钾，注意观察尿量、腹水和水肿状况，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠盐。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，不宜与碱性溶液配伍使用(shyng)。、应用乳果糖时从小剂量开始。,第二十八页，共三十三页。,、服用新霉素不宜超过一个月。、大量(dling)输注葡萄糖时，警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。,第二十九页，共三十三页。,5、去除和避免诱发因素：避免应用镇静安眠药、麻醉药等防止大量输液，致低血钾，稀释性低血钠、脑水肿等，从而加重肝性脑病。避免快速(kui s)利尿和大量放腹水，减少有效循环血量及大量蛋白质和水电解质丢失，肝脏损害加重。防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加。,第三十页，共三十三页。,（五）昏迷病人的护理仰卧位，头偏向一侧；保持病人呼吸道通畅，保证氧气的供给；口腔、眼、皮肤：眼睑闭合不全角膜外露者用生理盐水纱布覆盖(fgi)眼部。定时翻身，防止压疮。尿潴留：留置导尿，记录尿量、颜色、气味。防止血栓形成及肌肉萎缩：肢体的被动运动。,第三十一页，共三十三页。,保健(bojin)指导,1.向病人和家属介绍肝性脑病的有关知识。2.认识肝性脑病的各种诱发因素,指导病人自觉避免诱发因素。3.告知肝性脑病发生时的早期征象,以便(ybin)病人发病时能及时得到诊治。4.认识疾病的严重性,家属要给予病人精神支持和生活照顾。5.指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药,了解药物的主要副作用,定期随访.,第三十二页，共三十三页。,内容(nirng)总结,第十节 肝 性 脑 病。1)肝硬化，肝炎后肝硬化最常见。尿素分解产氨：血中尿素15-30%弥散入肠道。蛋白质分解产氨：食物中蛋白质、消化道出血。（2）氨在尿液中的排泄率与尿液PH有关。四期（昏迷期）：神志完全丧失，昏迷程度从浅逐渐加深。纠正氨基酸代谢紊乱：支链氨基酸为主的氨基酸混合液。（三）心理(xnl)护理：安慰病人,尊重病人的。人格,表示关心和信任,给予情。防止感染，使氨的产生增加以及耗氧量增加,第三十三页，共三十三页。,