2022年医学专题—肝功能衰竭及监护修改后.ppt

徐昌青 山东省千佛山医院(yyun)主任医师 山东大学 医学院 教 授,肝功能衰竭(shuiji),第一页，共九十页。,*Topics*,Introduction Hepatic Encephalopathy(HE)Concept，Clinical features and classification Pathogenesis Precipitating factors of HE Principles of treatment for HEHepatorenal Syndrome(HRS)Concept&Pathogenesis,第二页，共九十页。,Introduction,The functions of liver Etiology of liver diseases&hepatic failure Development&classification,第三页，共九十页。,肝脏(gnzng)的生理功能 肝功能不全的主要表现,一物质代谢(dixi)功能 1糖代谢 2蛋白质代谢 3脂肪代谢4.水、电解质代谢 5激素代谢二凝血功能三生物转化(解毒)功能 四免疫功能 五分泌和排泄功能,一物质代谢障碍1低血糖症 2低白蛋白血症、血氨升高、血转 氨酶升高 3脂肪肝、血浆胆固醇酯减少 4水、电解质代谢紊乱 5.例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、肝掌及男性乳房发育二出血倾向 三中毒（严重时出现(chxin)肝性脑病）四感染五黄疸,第四页，共九十页。,*Introduction*,环境因素,肝损伤(snshng),肝脏(gnzng)病变,遗传(ychun)因素,肝炎病毒酒精化学物质,好转、痊愈,重型,迁延、进展,广泛肝细胞坏死,肝硬变,第五页，共九十页。,*Introduction*,肝脏(gnzng)病变,重型(zhngxng),迁延(qinyn)进展,广泛肝细 胞坏死,肝硬变,肝功能衰竭,肝功能不全,肝功能衰竭,肝性器质性肾衰竭,肝昏迷,肝性功能性肾衰竭,肝性脑病,（肝肾综合征）,第六页，共九十页。,Hepatic Encephalopathy,肝 性 脑 病,第七页，共九十页。,肝性脑病是继发于严重肝脏疾病的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合症，其主要临床表现是意识障碍、行为(xngwi)失常和昏迷。肝性脑病是各种严重肝病的并发症，而患者陷入严重昏迷状态常常是疾病的终末表现。,Concept,第八页，共九十页。,Clinical manifestation,明显(mngxin)异常极慢波,深昏迷时，各种反射消失(xiosh)，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。,神志完全丧失(sngsh)，不能唤醒,四期（昏迷期）,有异常波形,对称性慢波,各种神经体征持续或加重,以昏睡和精神错乱为主,三期（昏睡期）,特征性异常对称性慢波,有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性等。扑翼样震颤存在。可出现不随意运动及运动失调。,以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,二期（昏迷前期）,多数正常,可有扑翼(击)样震颤,轻度性格改变和行为失常,一期（前驱期）,脑电图,神经体征,精神状态,分期,第九页，共九十页。,Classification,内源性肝性脑病 常由急性重型肝炎所引起，肝细胞发生广泛的变性、坏死或严重(ynzhng)的脂肪变性，患者经短期兴奋、躁动等谵妄状态后很快进入深昏迷，常在数日内死亡。血氨水平大多正常(59molL)。故也称为急性暴发性肝性脑病。,第十页，共九十页。,外源性肝性脑病 常见于肝硬化患者或门体性脑病者（门-腔静脉(jngmi)间有手术分流或自然形成的侧支循环，使门静脉(jngmi)血中的有毒物质绕过肝脏，进人体循环，结果导致中枢经系统的机能障碍），它常因口服镇静剂或利尿剂、胃肠道出血、摄入蛋白质过多、抽取腹水、外科手术及并发感染等诱发。去除这些诱因脑病常能改善，故也称慢性复发性肝性脑病。,第十一页，共九十页。,图：门静脉(jngmi)与腔静脉(jngmi)之间的交通支,胃底、食管(shgun)下段交通支,直肠(zhchng)下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,脐旁V,胃冠状V,胃短V,肠系膜下V,第十二页，共九十页。,Pathogenesis,肝性脑病是在严重肝脏病变的基础上，由多种毒素引起的对中枢神经系统的综合性中毒作用，以及因机体内环境严重紊乱而导致(dozh)的中枢神经功能紊乱的综合征。,Ammonia intoxicationFalse neurotransmissonAmino acid imbalance,GABA&HE Integrative mechanism,第十三页，共九十页。,严重肝脏疾病(jbng)时，血氨升高的原因和机制 1）氨清除不足 2）产氨增加 氨对中枢神经系统的毒性作用 1）氨干扰脑细胞的能量代谢 2）影响脑内正常神经递质的生成和平衡 3）对神经元细胞膜的直接抑制作用,氨中毒(zhng d)学说（Ammonia intoxication）,第十四页，共九十页。,尿素(nio s),AA,NH3,NH3,NH3,鸟AA,瓜AA,精AA,尿素(nio s),NH3,干扰(gnro)能量代谢,改变神经递质,抑制神经细胞膜,脑,体循环,肝,肠,侧支循环,其它组织产NH3,第十五页，共九十页。,谷氨酸,谷氨酰胺,酮戊二酸,氨基丁酸,柠檬酸,草酰乙酸,琥珀酸,NH3,ATP,ADP,NAD,NADH,NH3,丙酮酸,乙酰辅酶(f mi)A,乙酰胆碱,胆碱(dn jin),NADH,NAD,氨对脑组织的毒性(d xn)作用,NH3,第十六页，共九十页。,当肝功能障碍和门静脉血绕肝脏分流时，肠道内产生的某些胺类未经肝脏解毒，便由血液进入中枢及外周神经系统的肾上腺素能神经元内，形成假性神经递质（false neurotransmitter），即羟苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神经递质，使神经(shnjng)突触部位冲动传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍并导致肝性脑病。,假性神经递质学说(xu shu)（False neurotransmisson）,第十七页，共九十页。,苯丙AA,酪AA,苯乙胺,酪胺,MAO,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,第十八页，共九十页。,OH,假性神经递质,正常(zhngchng)神经递质,羟苯乙醇胺,苯乙醇胺,多巴胺,去甲(q ji)肾,酪氨酸,多巴,酪氨酸,酪胺,苯丙氨酸,苯乙胺,第十九页，共九十页。,肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的原因和机制(jzh)血浆氨基酸失衡与肝性脑病发病的关系,血浆(xujing)氨基酸失衡学说（Amino acid imbalance）,第二十页，共九十页。,芳香族AA,芳香族AA,芳香族AA,代谢(dixi),胰岛素胰高血糖素,支链AA,芳香族AA,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,5羟色胺,支链AA,其它(qt)来源芳香族AA,第二十一页，共九十页。,肝功能衰竭时，肝脏对来自肠道细菌产生的GABA摄取和灭活降低，使血液中 GABA浓度(nngd)升高；而且肝功能衰竭时，血脑屏障对 GABA的通透性增加，因此血液中 GABA可以进入脑内，与突触后膜上的GABA受体结合，从而引起细胞外Cl 内流，使神经元呈超极化阻滞状态，最终造成中枢神经系统功能抑制而引发肝性脑病。,GABA学说(xu shu)（Gamma-amino butyric acid and encephalopathy）,第二十二页，共九十页。,谷AA,氨基丁酸,代谢(dixi),氨基丁酸,氨基丁酸,氨基丁酸,抑制(yzh)脑功能,第二十三页，共九十页。,神经(shnjng)毒物协同学说（Integrative mechanism）,综合学说(xu shu)是对氨中毒学说(xu shu)的补充和发展，这一学说(xu shu)阐明了氨对脑组织氨基酸代谢的影响，也把氨中毒学说(xu shu)与氨基酸失衡、GABA学说(xu shu)及假性神经递质学说(xu shu)联系了起来。,第二十四页，共九十页。,决定(judng)和影响肝性脑病发生发展的因素,肝性脑病发生的决定性因素(yn s)神经毒质,氨苯乙醇胺、羟苯乙醇胺5-羟色胺 硫醇（抑制神经(shnjng)细胞膜 Na+-k+-ATP酶，干扰线粒 体的电子传递以及抑制脑内氨的解毒）短链脂肪酸（干扰神经后电位，即影响神经兴奋 后的恢复过程）酚类（抑制多种酶的活性）其它,第二十五页，共九十页。,常见(chn jin)的诱发因素（precipitating factors）,上消化道出血和不适当的蛋白饮食(ynsh)利尿剂 止痛、镇静、麻醉药的使用不当 肾功能衰竭 感染 便秘其它,第二十六页，共九十页。,*思 考 题*,1肝性脑病的基本概念？2肝性脑病的主要发病机制(jzh)？3假性神经递质学说与血浆氨基酸失衡学说的联系和区别？4肝性脑病的病因与诱因的区别？5根据氨中毒学说，可采用哪些方法治疗肝性脑病？6使用左旋多巴治疗肝性脑病的机制？7治疗肝性脑病时应输注何种氨基酸液？,第二十七页，共九十页。,肝肾(n shn)综合征（Hepatorenal syndrome）,肝肾综合征是指肝病患者在失代偿期所发生的功能性肾功能衰竭（又称肝性功能性肾衰竭）。肝肾综合征的主要(zhyo)表现为：失代偿期肝病患者，有黄疸、腹水.脾肿大、低白蛋白血症.少尿或无尿,氮质血症逐渐发生或突然发生。,第二十八页，共九十页。,Pathogenesis of HRS,肝硬化失代偿(di chn),肝功能障碍(zhng i),门脉高压(goy),腹水胃肠道出血,血液淤积在腹腔脏器,有效循环血量,交感肾上腺髓质系统肾素一血管紧张素系统,内毒素血症,激肽释放酶激肽,PGE2 TXA2 LTs,肾血管收缩,GFR,肝肾综合征,第二十九页，共九十页。,各种致肝损伤因素使肝细胞(xbo)（包括肝实质细胞(xbo)和枯否细胞(xbo)）发生严重损害，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体往往出现黄疸、出血、继发性感染、肾功能障碍、肝性脑病等一系列临床综合症。,肝功能不全（hepatic insufficiency）,肝功能衰竭(shuiji)（hepatic failure）,一般是指肝功能不全的晚期阶段。肝功能衰竭的临床主要表现(bioxin)为肝昏迷与肾功能衰竭。,第三十页，共九十页。,Only available therapy so far:Liver transplantation,供体短缺(dunqu)等待时间高额费用并发症免疫抑制治疗移植的必要性?,但是(dnsh),肝脏(gnzng)移植为目前唯一的最终解决方案肝移植,第三十一页，共九十页。,人工(rngng)肝支持系统,人工肝的概念人工肝的用途人工肝的分型人工肝治疗(zhlio)的相关问题,第三十二页，共九十页。,人工(rngng)肝的用途,通过人工肝支持，为重型肝炎或肝衰竭时的肝细胞再生(zishng)创造时间，使可逆性肝损伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植；为肝移植创造条件，是重型肝炎肝移植的桥梁;另:协助治疗肝移植后的最初无功能状态；协助判断疾病的预后。,第三十三页，共九十页。,目的(md)和要求,辅助脏器/生命支持直到度过危险期，获得细胞功能再生恢复或是过渡(gud)到肝移植安全，良好的耐受性高效，选择性操作简便良好的疗效-价格比,体外脏器(zn q)支持治疗,第三十四页，共九十页。,人工(rngng)肝的分型,非生物型人工肝 血液透析、血液（浆）灌流、血液滤过、MARS 中间型人工肝 血浆置换(zhhun)生物型人工肝混合型人工肝,第三十五页，共九十页。,二、人工肝支持系统治疗的相对禁忌证 1.疾病晚期，出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等濒危症状者禁用。2.有严重全身循环功能衰竭者禁用。3.伴有弥散性血管(xugun)内凝血状态者禁用。4.有较重的活动性出血者应慎用。5.对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高