2022年医学专题—经腹腔镜直肠癌根治术.ppt

腹腔镜下直肠癌根治术,第一页，共三十页。,定义(dngy),直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。切除的范围包括(boku)癌肿、足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官的全部或部分、四周可能被浸润的组织及全直肠系膜和淋巴结。,第二页，共三十页。,简介(jin ji),直肠癌（rectal cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分（占5左右）男女比例约2-3:1 直肠癌是一种生活方式病 到当前为止仍然不十分明了，不过多数认为与食物(shw)或遗传有关,1,2,3,4,第三页，共三十页。,中国结直肠癌发病(f bng)状况,中国(zhn u)结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位结直肠死亡/发病比 57.5%每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加,第四页，共三十页。,病因(bngyn),直肠(zhchng)息肉,直肠(zhchng)慢性炎症刺激,饮食因素：高脂,遗传因素,病 因,第五页，共三十页。,直肠大体(dt)解剖,直肠(zhchng)是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管，长12-15cm。直肠上界解剖学定在第2骶椎下缘，外科学定在骶骨岬水平，分为三部：1、直肠乙状部：骶骨岬至第2骶椎下缘2、直肠上部：第2骶椎下缘至腹膜返折，3、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠肌附着部上缘。,第六页，共三十页。,解剖(jipu),齿状线,第七页，共三十页。,直肠(zhchng)的供血动脉,直肠上动脉(dngmi)直肠中动脉直肠下动脉骶正中动脉,第八页，共三十页。,动脉(dngmi),第九页，共三十页。,静脉(jngmi),第十页，共三十页。,直肠(zhchng)周围的淋巴结,直肠(zhchng)旁淋巴结直肠上淋巴结骶淋巴结臀下淋巴结腹股沟浅淋巴结上群,第十一页，共三十页。,淋巴(ln b),第十二页，共三十页。,手术(shush)方式,低位-距肛门(gngmn)5cm以内,中位-距肛门(gngmn)5cm10cm,高位-距肛门10cm以上,直肠癌,第十三页，共三十页。,术式选择(xunz),（1）局部(jb)切除,（2）腹会阴(huyn)联合直肠癌根治术（Miles）,（4）经腹直肠切除、近端造口、远端 封闭手术（Hartmann),（3）经腹直肠癌切除术（Dixon）,第十四页，共三十页。,手术(shush)方式和指征,Mile氏手术(Abdominal Peritonium Resection,APR)：1908年mile提出经腹会阴术式切除直肠癌,多用于肿瘤下缘距肛缘 6cm者（1）优点：彻底切除原发灶和区域淋巴结（2）缺点：永久性腹壁人工肛门2.Dixon手术(Lower Anterior Resection,AR)：1939年Dixon提出骶前吻合保肛手术,主要依据：(1)直肠癌横向(hn xin)转移较少,特别腹膜反折以上区域(2)向下转移也较少,故可选择性保留肛门括约肌,第十五页，共三十页。,直肠癌根治术切除(qich)范围,Dixon手术,适用于距肛门(gngmn)5cm以上的直肠癌,Miles手术,适用(shyng)于距肛门5cm以下的直肠癌,第十六页，共三十页。,用物准备(zhnbi),剖腹包、衣服、敷料、布方巾、荷包钳、胃肠器械、灯罩、巾钳一次性物品：20#、11#刀片、慕丝线、荷包线、电刀、吸引两套光束套、切口保护套、敷贴、乳胶管、导尿包、显影纱布、石蜡油、备可吸收(xshu)缝线、止血纱布腔镜器械：troca 5mm 三个,10mm一个,12mm一次性troca一个、分离钳、分离剪、持针器 电钩 肠钳，无损伤钳、吸头、气腹针、光纤、进气管、钛夹钳,锁扣钛夹、30度镜头、超声刀、腔镜直线型切割吻合器和钉仓60mm、吻合器,第十七页，共三十页。,史乐辉,storz,二氧化碳(r yng hu tn)瓶,显示器,摄像系统(xtng),气腹(q f)机,冷光源,冷光源,腔镜设备,第十八页，共三十页。,体位的摆放(bi fn)及仪器的位置,体位的摆放.患者取头低足高30度膀胱截石位，肩托两个，支腿架高度与大腿(dtu)在仰卧屈髋时的高度相等，支腿架上垫啫喱垫，患者下肢呈髋关节屈曲90100，外展45，膝关节弯曲90100，二腿分开角度8090为宜。.小腿处于水平或稍向上倾斜位，避免下肢静脉曲张，血管、神经损伤。.会阴部略超出背板床沿，方便暴露肛门，臀下垫啫喱垫，髋部和膝部的弯曲程度小于正常截石位的水平，避免妨碍术者手臂的活动，而且保证患者的大腿不会阻碍设备的移动，静脉输液建立左上肢。,第十九页，共三十页。,20,仪器(yq)摆放,电刀,扶镜手,助手,主刀(zh do),超声刀,麻醉机,显示器,器械(qxi)护士,第二十页，共三十页。,手术(shush)配合,1.建立气腹：全麻下妥善摆放好体位，行腹部和会阴部消毒铺巾，脐上一切(yqi)口置入10mmtroca，连接镜头、光纤、进气管，于脐水平左、右腹直肌外侧缘分别置5mmtroca,于左、右锁骨中线与左、右髂前上棘连线交点处分别作5mmtroca（左）、12mmtroca(右)。,第二十一页，共三十页。,2.置入10mm troca,导入30度镜探查，腹腔无血染、肠管无损伤、无腹水，腹壁、盆壁光滑无结节，肝脏质地、大小、色彩正常、无占位灶。在直接观察下插入所有后续的troca，避免内脏损伤。再次探查见肠系膜血管根部及腹主动脉旁见肿大淋巴结2-3枚，提起乙状结肠，见肿瘤(zhngli)位于腹膜反折处，约422cm大小，可被推动，与盆壁邻近组织有粘连。,手术(shush)配合,第二十二页，共三十页。,手术(shush)配合,3结扎血管：提起乙状结肠，由乙状结肠与小骨盆(gpn)交接处开始切开后腹膜，分离出肠系膜下动脉，近端锁扣钛夹结扎，远端10mm钛夹夹闭，中间以超声刀切断。,第二十三页，共三十页。,手术(shush)配合,4.游离肠管 进入toldt间隙，按全直肠系膜切除原则向下游离 超声刀分离，分离过程中注意识别左右输尿管，向左下腹壁游离。在外侧将乙状结肠系膜与侧腹壁分离，沿黄白交界线平面进入后腹膜，显露左髂总动脉及跨越其上的左输尿管，沿腹主动脉向下游离，切开骶骨直肠韧带进入骶前间隙向下游离，分别从左右两侧(lin c)沿直肠系膜与盆壁间的间隙向前分离。,游离(yul)直肠前壁,游离直肠侧方,第二十四页，共三十页。,手术(shush)配合,.在直肠膀胱(png gung)凹之间切开盆底腹膜，锐性分离，切开直肠前腹膜反折，切开两侧的侧韧带注意保护盆腔的自主神经。将直肠游离至肿瘤下方3CM。在距肿瘤下缘3CM直肠壁进行裸化，应用60直线切割在此离断直肠。,处理(chl)直肠系膜,第二十五页，共三十页。,.将左侧腹穿刺(chunc)孔延长5CM，用塑料薄膜保护切口，将离断的直肠及其系膜提出腹腔，直视下在肿瘤上缘15CM处切断乙状结肠，从而切除直肠肿瘤，相连的部分乙状结肠及其系膜淋巴结组织。.在乙状结肠残端放置29MM吻合器钉座。缝合左侧腹小切口，再次充气建立气腹，由肛门插入29号吻合器，与腹腔内的吻合器钉座衔接后，击发吻合，在腹腔镜直视下作乙状结肠与直肠端端吻合。检查吻合口满意后用大量生理盐水冲洗盆底。,第二十六页，共三十页。,.检查无出血，置橡胶引流管于盆底引流，并自右下腹穿刺孔引出固定，清点器械纱布，解除气腹关闭腹壁戳孔及辅助(fzh)切口完成手术。,手术(shush)配合,第二十七页，共三十页。,术中注意事项,1.调节室温在2225，相对湿度在40-50%,备保温杯，热镜头(jngtu)，摆放截石位，避免损伤血管神经，高度适宜，两腿间小于135，腿下垫啫喱垫。2.术中及时传递所用器械。术中如用小纱布进腹腔拭血，应及时取出，并做好记录清点核对数量。3.手术切口的保护：应用切口保护套。4.碘伏溶液冲洗可以预防腹腔感染并防止肿瘤细胞种植。5.术中无瘤技术的应用器械台相对划分“有瘤区”和“无瘤区”。6.妥善保管标本切下的肿瘤标本及淋巴结要用弯盘接递，不得用手直接接触，及时更换手套。,第二十八页，共三十页。,第二十九页，共三十页。,内容(nirng)总结,腹腔镜下直肠癌根治术。直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。2、直肠上部：第2骶椎下缘至腹膜返折，。3、直肠下部：腹膜返折至耻骨直肠肌附着部上缘。体位的摆放及仪器的位置。在距肿瘤下缘3CM直肠壁进行裸化，应用60直线切割在此离断直肠。3.手术切口的保护(boh)：应用切口保护(boh)套。5.术中无瘤技术的应用器械台相对划分“有瘤区”和“无瘤区”,第三十页，共三十页。,