2022年医学专题—糖尿病的急性并发症.ppt

糖尿病急性并发症河北(h bi)医科大学第三医院内分泌科 康胜群,第一页，共二十八页。,糖尿病急性(jxng)并发症,糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)乳酸性酸中毒,第二页，共二十八页。,糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA),定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当(shdng)升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。,第三页，共二十八页。,糖尿病酮症酸中毒流行(lixng)资料,西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例多为年轻(ninqng)的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为210大于64岁的患者，死亡率达20年轻人的死亡率为24,Dan Kraft，The University of North Carolina,第四页，共二十八页。,糖尿病酮症酸中毒的分类(fn li),糖尿病酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒昏迷(hnm),第五页，共二十八页。,诱 因,急性感染胃肠疾病（呕吐(u t)、腹泻等）创伤、手术胰岛素不适当减量或突然中断治疗CSII使用不当或发生故障有时可无明显诱因,第六页，共二十八页。,糖尿病酮症酸中毒发病(f bng)机理,激素异常胰岛素水平降低(jingd)（绝对或相对）拮抗激素增加（绝对或相对）,代谢(dixi)紊乱严重脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变,第七页，共二十八页。,糖尿病酮症酸中毒发病(f bng)机理,升糖激素(j s)增加（胰高糖素、肾上腺素、皮质醇等）,胰岛素不足(bz),血糖升高,FFA增加,细胞外液高渗,细胞内脱水电解质紊乱,大量酮体产生,代谢性酸中毒,第八页，共二十八页。,临 床 症 状,糖尿病酮症酸中毒症状有：v 烦渴、多尿、夜尿增多v 体重下降v 疲乏无力v 视力模糊v 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸)v 腹痛(特别是儿童)v 恶心呕吐v 腿痉挛v 精神(jngshn)混乱以及嗜睡v 昏迷(发生率为10%),第九页，共二十八页。,实验室检查(jinch),血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH 下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重(ynzhng)损害时，肾阈升高，可出 现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量5mmol/L电解质紊乱,第十页，共二十八页。,糖尿病酮症酸中毒治疗(zhlio)原则,补液控制血糖，纠正酸中毒胰岛素应用纠正电解质紊乱寻找病因(bngyn)并给予针对性治疗（如抗感染）,第十一页，共二十八页。,纠 正 脱 水,液体量：1升/小时，给3小时;此后(c hu)根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值7.0,使用碳酸氢钠,注意(zh y)个体化原则,第十二页，共二十八页。,胰岛素的应用(yngyng),初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖降至14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止(wizh)肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10单位/小时，并根据血糖调节剂量,持续(chx)静脉输注,第十三页，共二十八页。,关 于 补 钾,只要患者(hunzh)尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加1-1.5克钾监测血钾（通过心电图、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾,第十四页，共二十八页。,高渗性非酮症糖尿病昏迷(hnm)（高渗性昏迷(hnm)）,特点:老年及外科手术后多见严重脱水(tu shu)，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常33.3 mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压,350 mmol/L血清钠155 mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍,第十五页，共二十八页。,发 病 诱 因,感染 药物如利尿剂，受体阻滞剂，糖皮质激素、环胞霉素、大仑丁、西咪替丁、噻嗪衍生物 饮用过多(u du)的含葡萄糖饮料医源性,第十六页，共二十八页。,发病率及死亡率,在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起(ynq)的糖尿病急性并发症的30%。糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%,第十七页，共二十八页。,临 床 症 状,糖尿病非酮症高渗性综合征典型(dinxng)的临床症状有多尿、烦渴，躁动以及渐进性意识障碍等神经精神症状。其症状的出现有可能需要经历几个星期的时间,第十八页，共二十八页。,诊 断,显著的高血糖(有时可大于33.3mmol/L)有效血浆(xujing)渗透压升高(330mOsm/L)无显著酮症及酸中毒 有效血浆渗透压的计算方法：血浆有效渗透压=2x(血钠mmol/L+血钾mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L,血浆(xujing)渗透压单位：mOsm/L,第十九页，共二十八页。,治疗(zhlio)补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗(zhlio)过程中至关重要。估计患者失水量，决定补液总量补液速度宜先快后慢（前提是无明显心脏疾患）：开始时可考虑每小时补1000ml，失水应在2448小时内纠正。补液种类：首选生理盐水（相对患者血渗透压为低渗），可降低患者血渗透压。补液途经为静脉输注和胃肠道补液，胃肠道补液可以减少输液量和速度，尤其对合并心脏病的患者有利。,第二十页，共二十八页。,治疗(zhlio)胰岛素应用,小剂量胰岛素治疗法，静脉5u（412u）/小时滴注胰岛素。之后根据情况调整胰岛素用量。非酮症性高渗性综合症得到纠正后，患者最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避免(bmin)糖尿病非酮症高渗性综合症再次复发，糖尿病患者应尽量避免(bmin)使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料。,第二十一页，共二十八页。,治疗(zhlio)补钾,HNKHC体内失钾相当多，可达510mmol/L。输注生理盐水过程(guchng)中可出现低血钾。静脉补钾可按1015mmol/小时；口服可以每天46克补氯化钾或10的枸橼酸钾4060ml。,第二十二页，共二十八页。,乳酸(r sun)酸中毒,定义 患者存在有代谢性酸中毒，并且血浆乳酸浓度超过2mmol/L 诱因(yuyn):糖尿病人 服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水，或酗酒,发生率、诊断率低，死亡率极高,第二十三页，共二十八页。,临 床 症 状,多有服用双胍类药物的历史 临床症状：典型的代谢性酸中毒的症状，其中包括有Kussmaul 呼吸(hx)，不同程度的意识障碍、呕吐以及非特异性的腹部疼痛,第二十四页，共二十八页。,实验室主要检查:血浆乳酸(r sun)测值:34 mmol/L 死亡率50%5mmol/L 死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3明显降低，常10mmol/L,第二十五页，共二十八页。,治 疗,恢复血容量(rngling)积极矫正酸中毒（相对积极地补充NaHCO3)小剂量RI 滴注疗法血液透析人工换气,第二十六页，共二十八页。,谢谢(xi xie)！,第二十七页，共二十八页。,内容(nirng)总结,糖尿病急性并发症河北医科大学第三医院内分泌科 康胜群。HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）。液体量：1升/小时，给3小时。肌肉注射(少用,主要用于轻型(qn xn)DKA)：初始剂量一般为8-10单位/小时，并根据血糖调节剂量。只要患者尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾。监测血钾（通过心电图、血钾测定）。谢谢,第二十八页，共二十八页。,