2022年医学专题—精神科急诊处理--.ppt

精神科急诊(jzhn),第一页，共三十五页。,目 的重视规范(gufn)统一对象、标准、评估方法、诊断鉴别思路、基本治疗处理指南了解、初步掌握常见急诊的临床表现和处理,主要(zhyo)内容概述常见综合征实用性 技能性,本章(bn zhn)学习目的和主要内容,第二页，共三十五页。,急诊精神病学临床精神病学的重要内容之一 急诊医学的重要分支之一在相应的机构中（法律认可）；对有急诊情况；在特定时间；快速准确；有计划；治疗和干预。涉及：服务对象 急诊标准 不同特点 步骤流程（家属陪伴、肇事肇祸、突发事件）常见(chn jin)综合征（疾病）,概 述,第三页，共三十五页。,观点不一；Louis Linn 思维、情感、行为必须立即得到治疗的精神疾病；Shervert 一个人已完全混乱；美国(mi u)医院协会 寻求帮助或愿意接受帮助者、开始不愿意接受，经说服接受的无反抗者、反抗者或潜在的危险者国内认为：,服务(fw)对象及标准,第四页，共三十五页。,服务对象(duxing)及标准（686）,精神障碍急性起病，或病情急剧变化（本身、治疗）需紧急处理者；遭受突然的精神创伤需紧急处理者；如自然灾难；重大生活变故（下岗、离婚、亲人意外死亡等），使当事人突然陷入精神(jngshn)活动的普遍紊乱，如绝望、情感麻木，或自杀、冲动伤人心理危机状态需紧急处理者：严重（危害到自身或他人安全；包括自身躯体、崩溃、意外以及他人安全等）；,常见(chn jin)原因：精神症状、药物、精神应激,第五页，共三十五页。,狭义：精神病专科医院 急诊、门诊紧急处理、病房紧急处理广义：精神病专科医院内各种急诊；综合医院急诊科急诊、各科急会诊；社区(sh q)急诊（包括出诊）；自然灾害的紧急救援等；,第六页，共三十五页。,识别症状；症状严重度（目前、再发的风险等）；可 能病因；诊断鉴别诊断；紧急处理；目的：及时缓解或临时控制症状；尽可能避免恶化和意 外发生（特别是安全）；为系统治疗提供初步、基本条件；更复杂、更严重 ICD精神行为分类、ICD中相关情况更强调即刻行为观察和言语(yny)交流；更强调心理社会因素和文化的影响；更强调和非医务人员的广泛合作；其它：如涉及更多法律问题等医疗保护性住院；强制治疗、住院；保护性约束；危险病人隐私告之问题等！,不同(b tn)特点,第七页，共三十五页。,五步：接诊（待）评估 诊断及鉴别诊断 治疗(zhlio)安排,步骤(bzhu)流程,第八页，共三十五页。,评估 快速；恰如其分；病史、躯体检查、实验室检查、精神检查 精神检查灵活、重点突出、注意观察-重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊前用 药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精神病 性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险度；有无心理 社会因素及在发病中的作用等；诊断、鉴别诊断 主要症状和综合征；（或初步疾病学）先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断；思维方法：精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致；精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂、应激所致；精神异常是不是因其他诊断，如焦虑、分离（转换）障碍或人格障碍等所致；精神异常是不是与得到(d do)好处或逃避惩罚有关-,评估、诊断(zhndun)和处理原则,第九页，共三十五页。,治疗：初步治疗（紧急处置）初步诊断与鉴别诊断之后；少数在检查中（前）即初步处理（约束）等；药物治疗 危机干预 其它 营养支持，纠正水、电解质紊乱(wnlun)等等安排急诊入院：如有暴力攻击行为和肇事肇祸、自伤自杀危险者。其他依据患者的躯体条件、家属照顾能力、合作程度、经济等安排回家、门诊、转诊治疗。注意事项：确保自身他人安全；处理好法律问题（安全保密性原则不能凌驾于自伤或伤害他人威胁之上）；器质性疾病尤要积极处置（包括协助）；交待好病情；,第十页，共三十五页。,药物快速镇静法 氟哌啶醇510mg im（预防锥外反应：im东莨菪碱0.3mg/次）；氯丙嗪50mg im；氯硝西泮1-2mg im 或静推、地西泮5-10mg、劳拉西泮1-2mg im等（口服：传统抗精神病药、利培酮4-6mg/日，喹硫平600-800 mg/日；碳酸锂0.25-0.50g Tid，丙戊酸盐0.2-0.4g Tid；苯二氮卓类等）急性幻觉妄想、兴奋冲动、暴力行为、（严重自杀自伤）注射典型抗精神病药；（氟哌啶醇510mg、氯丙嗪50mg im）非典型抗精神病药+注射苯二氮卓类；急性焦虑状态 注射苯二氮卓类情感暴发 注射苯二氮卓类意识障碍躁动（谵妄）注射氟哌啶醇EPS-东莨宕碱、异丙嗪、安坦、苯二氮卓类其他：ECT(MECT)、营养支持、病因(bngyn)治疗、针对性药物、危机干预等等；,基本(jbn)治疗指南,第十一页，共三十五页。,冲动和暴力行为兴奋(xngfn)状态自杀自伤木僵急性应激（危机）严重睡眠障碍,具体内容常见(chn jin)综合征,幻觉和妄想状态 惊恐发作 谵妄(zhnwng)戒断综合征 精神药物过量与中毒 常见精神药物不良反应精神、躯体,第十二页，共三十五页。,20032006（802）幻觉妄想（21.4%）兴奋状态（14.0%）焦虑状态（10.8%）抑郁(yy)状态（7.9%）反应状态（6.7%）癔症样发作（6.1%）意识障碍（5.0%戒断反应（4.0%）缄默或（亚）木僵状态（3.0%）,19721982（1622）幻觉妄想（9.4%）兴奋状态（28.8%）焦虑（1.8%）抑郁（1.5%）情感暴发(bof)（26.4%）意识障碍（15.9%）伤人（4.0%）、自杀（2.2%）、毁物（0.8%）其它（4.6%）木僵、拒食（4.1%）（0.7%）,临床症状研究(ynji)比较,第十三页，共三十五页。,（2003-2006）（1972-1982）待诊217例（27.1%）（6.8%）精神分裂症197例（24.6%）（15.5%）抑郁障碍(zhng i)62例（7.7%）（0.5%）分离（转换）性障碍56例（7.0%）（45.0%）应激相关障碍55例（6.9%）（6.1%）器质性精神障碍53例（6.6%）（10.8%）酒药依赖43例（5.4%）神经症性障碍38例（4.7%）（5.0%）急性短暂性精神病性障碍30例（3.7%）药物过量或副反应（3.9%）（7.2%）,临床诊断研究(ynji)比较,第十四页，共三十五页。,什么是冲动行为？暴力行为？指受精神症状影响的异常行为 与冲动和暴力有关的精神症状包括(boku)：幻觉、妄想、思维逻辑障碍、病理性激 情、意识障碍，以妄想最多见 攻击对象多为亲朋好友、熟人或邻居,冲动(chngdng)和暴力行为,第十五页，共三十五页。,精神分裂症：主要受幻觉妄想影响；亦可为兴奋等；心境障碍：急性躁狂发作；抑郁发作的扩大自杀 器质性精神障碍：判断力下降或意识障碍或病理性的激情情绪所致：突发性、紊乱性、波动性、突然消失 癫痫性人格改变的患者，更具有残忍性和毁灭性 精神活性物质滥用：醉酒、戒断 人格障碍：反社会(shhu)型、边缘型 偏执性精神障碍；家庭暴力等；,常见(chn jin)原因和临床表现,第十六页，共三十五页。,2004年8月4日北大医院幼儿园有15名儿童被该园51岁的门卫徐和平砍伤！一名儿童伤重死亡，二名儿童伤势较重，另有3位老师(losh)受伤。现场目击者说凶案发生前凶手有些反常，随后警方证实犯罪嫌疑人有精神分裂偏执症的精神病史。,第十七页，共三十五页。,05年7月6日至8日在新世界商场地下(dxi)超市男卫生间、天坛公园、北京站等处先后放置了4枚爆炸装置，其中在北京站站前广场所放置的一枚爆炸装置引爆。20岁男子魏某因脑瘫精神发育迟滞；想证明自己不笨！,06、2、25一辆黑色帕萨特在昆明市区违禁左转，造成4死22伤！肇事的轿车系该市政协办公厅机关车辆，司机是政协办公厅行政处车队驾驶员林某。回答“为何违禁左转”时，林某说：“今年年初我经常睡不着。那天，我吃了一些(yxi)安眠药，到晚上我和妻子开车出去，我一直觉得后面有人跟踪，所以就转了过去”。,第十八页，共三十五页。,评估 冲动与暴力可能性？意图强烈程度？可否被控制？可能后果（致伤？致死？肇事肇祸危险？)5 级 1、口头威胁、喊叫；2、打砸，局限在家里，针对财物、能劝止；3、明显打砸，不分场合，针对财物，不能劝止；4、持续打砸，不分场合，针对财物或人，不能劝止；5、不分场合，持危险武器(wq)针对人的任何暴力行为，纵火、爆炸等；,暴力行为评估(pn),第十九页，共三十五页。,非药物(yow)干预：1、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随便打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象；取走凶器 2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调和姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言语安抚减少恐惧；无效时约束 药物治疗：快速镇静治疗（包括口服）ECT(MECT)严重者通常应住院治疗（强制）,处 理,第二十页，共三十五页。,又称精神运动性兴奋 指患者动作和言语明显增多，常因缺乏自我保护导致外伤(wishng)，或扰乱他人。较长时间兴奋会消耗体力，加之饮食和睡眠不足，容易导致脱水、电解质紊乱，全身衰竭 需紧急处理,兴奋(xngfn)状态,第二十一页，共三十五页。,精神分裂症：不协调性兴奋 躁狂发作：协调性兴奋 分离（转换）障碍：情感爆发 应激（反应性）精神障碍：人格障碍：反社会型、冲动型 器质性精神障碍：类躁狂症状：情绪易激惹、行为冲动，阵发性发作 癫痫患者发作后：意识模糊，恐惧或愤怒，行为混乱，伤人毁物，持续几分钟到几天，终止突然，事后(shhu)遗忘。,常见(chn jin)原因和临床表现,第二十二页，共三十五页。,1、药物控制 快速镇静治疗；或口服利培酮、喹硫平、苯二氮卓类等；可合并碳酸锂0.25-0.50g Tid，或丙戊酸盐0.2-0.4g Tid、卡 马西平0.1-0.2g Tid 等2、ECT 3，对症处理 保护性约束；补液、营养支持(zhch)；纠正水、电解质紊乱；抗 感染；严重兴奋躁动，需专人护理；4、视病情和条件住院治疗,处 理,第二十三页，共三十五页。,概念：蓄意自我致死(zh s)有精神障碍并列诊断大多数自杀死亡都经过自杀者计划，采取措施防止被发现。多数情况下，自杀者会发出预警信号国际上将自杀分为3种：自杀成功；自杀未遂 必须要干预；自杀意念 最好的干预时机 准（类）自杀 呼救或威胁我国自杀率 22.2人/10万，女性自杀多于男性，农村高于城市。精神疾病是自杀的主要原因之一，占总自杀的1/3，评估、鉴别有无自杀、再自杀（观念、行为）以及原因：是精神科急诊的重要任务之一,自 杀,第二十四页，共三十五页。,抑郁发作 精神分裂症 受命令性幻听的支配；受被害妄想的折磨而逃避迫害自杀行为 物质滥用 酒依赖和吸毒患者在24小时内暴饮或吸食毒品；伴有严重抑郁情绪；伴有人格障碍；出现酒精性幻觉(hunju)或妄想；出现戒断综合征引发自杀行为 心理因素引起的自杀 如失恋、下岗、家庭冲突、婚姻不和、人际紧张、经济拮据、被羞辱等促发自杀行为：借以摆脱困境、表达受伤的感情或唤起他人注意,常见(chn jin)原因和临床表现,第二十五页，共三十五页。,评估的误区 谈论自杀的人不会自杀；询问患者自杀问题会刺激自杀行动 当激越的患者突然平静下来，不要认为病情好转而掉以轻心，很可能已下自杀决心；自杀企图严重的患者会故意否认 如何评估：逐步深入接近主题的询问方法。你是否觉得(ju de)不高兴，没有希望了？你是否感到绝望？你是否觉得活着没有意思，或者活着很累？你是否想过死了算了？你是否想过具体的方法，准备何时实施？,自杀(zsh)的评估,第二十六页，共三十五页。,自杀危险严重程度：级别越高，危险程度越严重 第一级：只存在无望感。第二级：有轻生观念，但无具体打算。第三级：有自杀企图，并有实施的计划，如积攒药物，或观察过自杀适合(shh)的场所等。第四级：有过自杀行为（自杀未遂史）。,自杀风险(fngxin