2022年医学专题—粒缺伴发热抗感染一例.ppt

多发性骨髓瘤患者粒缺伴发热(f r)的治疗,参赛(cn si)单位：甘肃省肿瘤医院,第一页，共三十四页。,病例(bngl)特点,患者(hunzh)基本信息,任某，男，58岁，身高：172cm，体重：59kg，体表面 积：1.7m2入院时间：2012-2-18主 诉：间断发热、咳嗽伴头晕、乏力1月余临床诊断：1.多发性骨髓瘤 B期；2.肺部感染(gnrn)既 往 史：既往体健，否认药物过敏史血 压：140/80mmHg血 型：O型吸 烟 史：30余年，40支/日家 族 史：否认家族遗传病史及肿瘤疾病史,第二页，共三十四页。,病例(bngl)特点,入院治疗(zhlio)概况,第一阶段 2012-2-19至2012-2-23 考虑肺部感染，行微生物检测，同时经验性给予抗感染治疗第二阶段 2012-2-22至2012-2-25 临床诊断为多发性骨髓瘤，行VADT（VCR 0.5mg d1-4,THP 20mg d1-4,DXM 20mg bid d1-4,沙利度胺 50mg d6-21）方案进行抗肿瘤治疗第三阶段 2012-2-26至2012-3-12 粒缺伴发热，进行微生物检测，抗感染治疗第四阶段 2012-3-13 患者教育(jioy)，出院,第三页，共三十四页。,病例(bngl)特点,第一阶段抗感染及升白治疗(zhlio),入院前1月 无明显诱因，出现发热，最高体温达 39.5，伴有咳嗽，咳黄色粘痰，肺部可闻及湿啰音血常规示：WBC、ANC、RBC、HGB、PLT 均低于正常值2012-2-19 给予该患者经验性抗感染治疗：头孢他啶2.0g bid ivgtt；同时积极给予重组人粒细胞集落刺激因子100g 皮下注射，联用2天2012-2-21 咽拭子检测示：查见多量G+链球菌，未见致病菌，培养(piyng)48小时无真菌生长,第四页，共三十四页。,病例(bngl)特点,图 1 2012-2-19至2012-2-23患者(hunzh)体温变化,第五页，共三十四页。,病例(bngl)特点,第二阶段抗肿瘤治疗(zhlio),2012-2-22 患者抗感染及升白治疗后体温恢复正常，血象恢复正常 经评估无化疗禁忌症，给予全身抗肿瘤治疗 具体化疗方案(fng n)VADT（VCR 0.5mg d1-4，THP 20mg d1-4，DXM 20mg bid d1-4，沙利度胺 50mg d6-21），化疗进行顺利,第六页，共三十四页。,病例(bngl)特点,化疗后主要辅助治疗(zhlio)药物,第七页，共三十四页。,病例(bngl)特点,第三阶段粒缺伴发热(f r)的治疗,2012-2-29至2012-3-9 抗感染及升白治疗2012-2-27 化疗结束后第2天，查血常规示：WBC、ANC、RBC、HGB、PLT 2012-2-29 化疗结束后第4天，出现发热，体温38.5，生命体征，BP140/79mmHg，P102次/分，R25次/分，查体口咽部、会阴和直肠部未见渗出，未触及肿块，心肺未见异常。PICC导管穿刺处局部清洁无压痛、无红斑和硬结。查血常规示：WBC、ANC、RBC、HGB、PLT 进一步降低 同时给予痰培养(piyng)+药敏，血培养+药敏，体液培养+药敏,第八页，共三十四页。,病例(bngl)特点,粒缺伴发热肿瘤患者的抗感染诊治(zhnzh)流程,初始(ch sh)经验性抗细菌治疗,治疗调整,治疗终点,根据风险评估，确定初始抗细菌治疗给药方案,根据病情进展和微生物学检查结果调整初始给药方案,根据ANC值、病原体或感染部位确定治疗终点,Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,MASCC:多国癌症支持治疗学会评分系统；ANC：中性粒细胞绝对计数,风险评估,风险评估,临床评估MASCC评估,第九页，共三十四页。,病例(bngl)特点,粒缺患者(hunzh)感染常见致病菌,Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,第十页，共三十四页。,病例(bngl)特点,G-杆菌是我国血液科患者(hunzh)感染主要致病菌,05-08年血液科医院感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性杆菌为主，其中(qzhng)大肠埃希菌为第一位致病菌,一项自2005-2008年对苏州大学附属第一医院血液科1770例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌562株,王秀丽等.中华医院感染学杂志.2010;20(11):1589-1591,大肠埃希菌 22.2%肺炎克雷伯菌 13.0%鲍曼不动杆菌 9.1%铜绿假单胞菌 8.5%其他克雷伯菌 8.0%,表皮葡萄球菌 16.2%金黄色葡萄球菌 5.5%化脓性链球菌 3.0%溶血葡萄球菌 1.8%,N=562株,图 2 我国血液科患者感染主要致病菌,第十一页，共三十四页。,病例(bngl)特点,我院血液科患者(hunzh)感染主要致病菌,2011年10-12月我院血液科感染病原菌检出率显示：血液科感染病原菌仍以革兰阴性(ynxng)杆菌为主，其中大肠埃希菌为第一位致病菌,王秀丽等.中华医院感染学杂志.2010;20(11):1589-1591,N=562株,大肠埃希菌 25%肺炎克雷伯菌 10.44%阴沟肠杆菌 11.34%铜绿假单胞菌 8.20%嗜麦芽窄食单胞菌 7.02%,图 3 我院血液科患者感染主要致病菌,化脓性链球菌 15.83%粪肠球菌 9.67%金黄色葡萄球菌 8.33%.,第十二页，共三十四页。,病例(bngl)特点,粒缺伴发热患者重度感染(gnrn)风险评估,Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,临床(ln chun)评估,MASCC评估,风险评估结果,高危患者,第十三页，共三十四页。,病例(bngl)特点,抗菌药物(yow)选择,依据该患者危险性评分结果和我院常见(chn jin)致病菌；参照药物对肝脏、肾脏、骨髓的不良反应及药物潜在的相互作用风险，药师建议经验性给予抗菌药物治疗。,药师建议：亚胺培南西司他丁钠,第十四页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-2-29至2012-3-9粒缺伴发热治疗(zhlio)阶段,3月5日 患者体温38.8，WBC 0.36109/L，ANC0.07109/L血培养（-）PICC及锁骨下尖端细菌(xjn)培养（-）痰培养：大肠埃希菌（ESBL+），未见真菌药 敏：对氨曲南、头孢克肟、头孢他啶耐药，对头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南等敏感药师建议：调整为亚胺培南/西司他丁钠 0.5 Q6h iv gtt；0.5 g滴注时间不少于60分钟,第十五页，共三十四页。,病例(bngl)特点,图 4 2012-2-29至2012-3-9患者(hunzh)WBC及ANC变化,第十六页，共三十四页。,病例(bngl)特点,图 5 2012-2-29至2012-3-9患者体温(twn)变化,第十七页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-3-12 患者经过亚胺培南/西司他丁钠抗感染治疗10天后，患者体温37.0，咳嗽及咳痰症状(zhngzhung)消失，听诊肺部湿啰音消失 经重组人粒细胞集落刺激因子升白治疗13天，血象正常，生命体征平稳,第十八页，共三十四页。,病例(bngl)特点,患者依从性日常生活日常(rchng)饮食复诊注意事项,出院(ch yun)教育,留下临床药师联系方式，告知患者出现特殊不适或有任何药物治疗方面的疑问都可以电话咨询。,临床药师向您提示：1.化疗后患者体力较差，平注意御寒保暖，避免去人多拥挤的地方，居住环境应该保持干净，注意通风；2.在患者体力允许情况下，适当下床活动，有利于身体恢复；3.患者出院初期应该避免食用生冷食物，以免引起腹泻；4.定期复查血常规。若有问题，请及时联系我们：2614521 医师签名：雷旭东,第十九页，共三十四页。,病例(bngl)特点,1.第一阶段：针对患者咳嗽(k su)、咳痰及血象指标，给予经验性抗感染及升白细胞治疗，选用药物及剂量合理；2.第二阶段：基于第一阶段经验性治疗有效的情况下，针对患者的基础疾病行VADT方案化疗；3.第三阶段：化疗结束后第4天出现度骨髓抑制，粒缺伴发热，经亚胺培南抗感染治疗6天，患者发热症状无明显改善，临床药师全面评估后建议调整亚胺培南用药剂量由q8h改为q6h,治疗(zhlio)小结,第二十页，共三十四页。,病例(bngl)特点,4.疗效评估：亚胺培南调整剂量抗感染治疗3天后，患者体温恢复正常，血象逐步(zhb)恢复，各项生命体征平稳，复查微生物检查结果阴性，患者出院；5.肿瘤患者化疗后，不良反应较多，与患者建立联系，长期随访。,治疗(zhlio)小结,第二十一页，共三十四页。,谢谢(xi xie)各位专家,第二十二页，共三十四页。,Q&A,第二十三页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-2-16 血常规报告单,第二十四页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-2-27血常规报告单,第二十五页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-2-29血常规报告单,第二十六页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-3-5血常规报告单,第二十七页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-3-3血常规报告单,第二十八页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-3-3至2012-3-9体温(twn),第二十九页，共三十四页。,病例(bngl)特点,临床重度感染(gnrn)风险评估,Freifeld AG et al.Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,第三十页，共三十四页。,病例(bngl)特点,第三十一页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-3-12血常规报告单,第三十二页，共三十四页。,病例(bngl)特点,2012-3-10至2012-3-12体温(twn),第三十三页，共三十四页。,内容(nirng)总结,多发性骨髓瘤患者粒缺伴发热的治疗。病例特点。血常规示：WBC、ANC、RBC、HGB、PLT 均低于正常值。PICC导管穿刺处局部清洁无压痛(ytng)、无红斑和硬结。肠球菌，包括耐万古霉素肠球菌。一项自2005-2008年对苏州大学附属第一医院血液科1770例医院感染患者的统计分析，共检出病原菌562株。参照药物对肝脏、肾脏、骨髓。2.第二阶段：基于第一阶段经验性治疗有效的情况下，针对患者的基础疾病行VADT方案化疗,第三十四页，共三十四页。,