2022年医学专题—类风湿关节炎诊治新进展.ppt

类风湿关节炎诊治(zhnzh)进展,王春(wn chn),第一页，共四十六页。,主要(zhyo)内容,1.概述2.RA的病因(bngyn)、发病机制及新发现3.RA的临床表现及各项检查4.诊断标准5.鉴别诊断6.治疗及指南更新,第二页，共四十六页。,概 述,1.RA是一种以对称性、侵蚀性滑膜炎为特征的系统性炎症性自身免疫性疾病。呈慢性进展性，滑膜炎症可导致(dozh)软骨破坏和骨质侵蚀，导致(dozh)关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。2.患病率为0.8%，女性约为男性的3倍，患病率随年龄增长而增加。3.家系研究表明RA具有遗传易感性。HLA-DR4是RA的主要遗传风险因素。,第三页，共四十六页。,RA的发病(f bng)与哪些发病(f bng)因素有关,第四页，共四十六页。,一项关于吸烟对RA的影响的研究表明：吸烟合并(hbng)类风湿关节炎患者抗CCP抗体及RF的阳性率高于不吸烟合并类风湿关节炎患者,且与吸烟量呈正相关。吸烟的类风湿关节炎患者较不吸烟的类风湿关节炎患者关节肿胀数、压痛数、畸形数、DAS28评分、疾病总体评分(VAS)及急性时相反应物(ESR/CRP)均高于对照组。新近研究发现：患者家族聚集性不受性别的影响，吸烟及超重与关节炎的发生显著相关,对有吸烟史并且超重的人随访到27个月时,关节炎的风险由28%增加至60%。中等量饮酒可减低RA的患病风险，但在男性患者中,未发现饮酒与疾病活动性的相关性。,第五页，共四十六页。,发病(f bng)机制,1.发病(f bng)机制示意图：,T细胞(xbo)活化,第六页，共四十六页。,2、细胞因子滑膜中T细胞（CD4T细胞）活化和巨噬细胞活化（B细胞、树突细胞、血管内皮细胞均可作为APC），可产生大量细胞因子，参于炎症反应。如：TNF-：促使滑膜处于慢性炎症状态，破坏关节软骨(rung)和骨，造成关节畸形。IL-1、IL-6：引起全身症状，如低热、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。3、细胞凋亡滑膜细胞不能正常凋亡，使滑膜炎症持续存在。,第七页，共四十六页。,病 理,1、滑膜炎：基本病理改变（1）急性期:渗出性和细胞侵润性，间质有水肿和中性粒侵润；（2）慢性期：滑膜肥厚，形成许多绒毛样突起。绒毛又称血管(xugun)翳有很强的破坏性，是造成关节破坏的病理基础。它伸向关节腔或侵入到软骨和软骨下的骨质。2、血管炎：可发生在关节外的任何组织。它累及中、小动脉和（或）静脉，管壁炎症和内膜增生可导致管腔的狭窄或堵塞。,第八页，共四十六页。,病 理,3、类风湿结节是血管炎的一种表现(bioxin)，结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。,第九页，共四十六页。,临床表现,前驱症状:乏力、全身不适、低热、体重下 降、食欲下降、偶有肌肉酸痛起病缓慢(hunmn)、隐匿，少数急剧；呈慢性病程、反复发作关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎,第十页，共四十六页。,关节(gunji)表现,1、晨僵 常长达 1h 以上。2、肿胀、疼痛与压痛 对称性、持续性，常见腕、掌指关节、近端指间关节、足趾、踝、膝、肘、肩等关节 3、关节畸形 最常见腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮孔花样表现。4、特殊关节受累：颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限;髋关节受累少见。5、关节功能障碍 重症患者(hunzh)关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能理,第十一页，共四十六页。,第十二页，共四十六页。,第十三页，共四十六页。,关节功能状态(zhungti)分级,级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与(cny)其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限,第十四页，共四十六页。,关节(gunji)外表现,1.类风湿结节 提示RA病情活动2.类风湿血管炎 可出现在任何(rnh)系统。3.肺损害 肺间质病变 30%肺结节样改变 胸膜炎,第十五页，共四十六页。,关节(gunji)外表现,4.心脏损害 心包炎5.胃肠道表现 上腹痛(f tn)、恶心、黑便等，应注意抗风湿药物的损伤6.肾损害 很少累及肾。7.神经病变 脊髓受压（由颈椎骨突关节）、腕管综合征（正中神经在腕关节处受压引起）、多发性神经炎：小血管炎的缺血性病变引起,第十六页，共四十六页。,关节(gunji)外表现,8.血液系统病变 贫血、白细胞减少、血小板增多或减少9.Fetly综合征（Fetly syndrome）RA伴有脾大、中性粒细胞减少等 10.干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）约30%40%RA患者(hunzh)有继发性SS，表现为干燥性角结膜炎和口干燥征。,第十七页，共四十六页。,实验室检查(jinch)及其他检查(jinch),血常规：活动期轻至中度贫血。ESR、CRP：观察疾病活动性和严重性的指标。活动期血沉增快、CRP升高，缓解后下降。血清免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 可升高，血清补体(bt)水平多数正常或轻度升高,第十八页，共四十六页。,自身抗体(kngt)检查,1.RF 活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。RF阳性也可见(kjin)于多种结缔组织病等,2.抗角蛋白抗体谱（1）抗核周因子(ynz)（APF）抗体（2）抗角蛋白抗体（AKA）（3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）,第十九页，共四十六页。,RF相关的自身(zshn)抗体,名称(mngchng)阳性率（%）特异性（%）RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96,第二十页，共四十六页。,其他(qt)免疫学检查,免疫(miny)复合物(IC)70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者补体(complement,C)急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症,第二十一页，共四十六页。,影像学检查(jinch),关节(gunji)X线检查 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松；II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期 关节面出现虫凿样破坏性改变；期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变ECT：可显示全身骨骼及关节情况,第二十二页，共四十六页。,诊断(zhndun)标准,第二十三页，共四十六页。,2010 年 ACR/EULAR关于RA的诊断(分类)标准。项目 分值(1)关节受累(0 5)1 个大关节 02 10 小关节 11 3 个小关节(伴或不伴大关节受累)24 10 个小关节(伴或不伴大关节受累)3 10 个关节(至少一个小关节受累)5(2)血清学(确诊至少需要一条(y tio)，0 3)F 和 ACPA 均为阴性 0F 和/或 ACPA 低滴度阳性 2F 和/或 ACPA 高滴度阳性 3(3)急性时相反应物(确诊至少需要一条，0 1)CP 和 ES 均正常 0CP 和 ES 异常 1(4)症状持续时间(0 1)6 周 06 周 1适用人群:至少有一关节明确表现为滑膜炎(肿胀)，滑膜炎无法用其他疾病解释;6 分可诊断为 A。,第二十四页，共四十六页。,活动性判断 疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及(yj)急性炎症指标(如 ES、CP 和血小板)等。缓解标准 晨僵时间低于 15min;无疲劳感;无关节痛;活动时无关节痛或关节无压痛;无关节或腱鞘肿胀;ES(魏氏法)女性 30mm/1h，男性20 mm/1h。符合 5 条或 5 条以上并至少连续 2 个月者考虑为临床缓解;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。,第二十五页，共四十六页。,鉴别(jinbi)诊断,强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱；与遗传基因HLA-B27有关；90%95%的患者RF为阴性。银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA)银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但 F 阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。骨关节炎(osteoarthritis，OA)为退行性关节病，本病特点：发病年龄多在50岁以上；累及膝、髋等大的负重关节；关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；血沉正常，RF阴性；X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成(xngchng)，关节周围骨钙沉积。痛风(gout)结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE）其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等,第二十六页，共四十六页。,治疗(zhlio),目的 减轻关节肿痛和关节外的症状 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能 促进已破坏的关节骨的修复措施(cush)：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键,第二十七页，共四十六页。,药物(yow)治疗,(一)非甾体抗炎药(NSAIDs)通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶(COX-1，COX-2)不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍(zhng i)、肝肾损害等。注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性 COX-2 抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs 虽能减轻 A 的症状，不能改变病程和预防关节破坏，故不要单用、长期用 NSAIDs 治疗 A，最佳选择是与 DMADs 联合应用。,第二十八页，共四十六页。,第二十九页，共四十六页。,（二）DMARDS,有减轻或阻止关节破坏的作用，可能保存关节的完整性和功能。临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。对于任何未经治疗具有持续性滑膜炎和关节破坏的患者应立即开始(kish)用DMARDS治疗以阻止或减慢关节进一步的破坏。从疗效和费用等考虑，首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他DMARDs,第三十页，共四十六页。,A 常用的 DMADs 药物(yow)起效时间 常用剂量 给药途径 毒性反应（个月）（mg）甲氨蝶呤 1 2 7.5-15/w po、im、ivgtt柳氮磺吡啶 1 2 1000每日 2-3 次 po来氟米特 1 2 10 20 每日 1 次 po 羟氯喹 2 4 200 每日 1 2 次 po硫唑嘌呤 2 3 50 150 每日 1 次 po,第三十一页，共四十六页。,注意事项,*每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性(d xn)作用，故多采用每周 1 次给药。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。故服药期间，应定期查血常规和肝功能。*一般服用 48周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法:每日250 500mg 开始，之后每向增加500mg，直至每日2.0g，如疗效不明显可增至每日 3.0g，如 4 个月内无明显疗效应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能.*主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等，由于来氟米特和 MTX 两种药是通过不同环节抑