简述病历(bìnglì)书写规范习水县人民医院—呼吸(hūxī)内科1第一页，共三十四页。第一页，共三十四页。2第二页，共三十四页。第二页，共三十四页。3第三页，共三十四页。第三页，共三十四页。住院(zhùyuàn)病历住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）4第四页，共三十四页。第四页，共三十四页。1.诊断疾病的原始材料2.医学科研与教育的基础资料3.真实反映(fǎnyìng)医院的服务质量和医疗质量4.医疗付费凭据5.法律的可靠证据6.刑事或民事伤害案件中的证据7.商业保险理赔的依据8.医疗鉴定依据9.医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要依据5第五页，共三十四页。第五页，共三十四页。《病历(bìnglì)书写规范》《医疗护理常规》《医疗事故处理条例》《执业医师法》6第六页，共三十四页。第六页，共三十四页。严肃认真，客观如实系统完整(wánzhěng)，条理清晰语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改7第七页，共三十四页。第七页，共三十四页。住院病历内容包括住院入院记录、病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉(mázuì)同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。8第八页，共三十四页。第八页，共三十四页。入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时(xiǎoshí)内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。9第九页，共三十四页。第九页，共三十四页。是指促使患者就诊的最主要原因作为某一系统疾病的诊断向导，要有一定意向性主诉=主要症状+时间不超过20个字或三个主要症状诊断名称及体征一般不作为主诉，但手术或化疗(huàliáo)后再入院的肿瘤患者主诉中允许使用疾病名称和诊断性术语10第十页，共三十四页。第十页，共三十四页。起病情况与主要症状出现的时间主要症状的特点病情发展和演变过程伴随症状记录与鉴别诊断有关的阴性资料(zīliào)诊治经过一般情况及其他11第十一页，共三十四页。第十一页，共三十...
