2022年医学专题—第四节-肺炎喘嗽.ppt

肺炎(fiyn)喘嗽,张炜南阳市中医院、南阳市中西医结合儿童医院 主任中医师南阳(nn yn)理工学院 教授,南阳理工学院中医儿科学第四章肺系疾病,第一页，共九十九页。,【目的(md)要求】,熟悉(shx)肺炎喘嗽的发病特点及特征。熟悉肺炎喘嗽的病因病机。掌握肺炎喘嗽的诊断要点与辨证论治。掌握肺炎喘嗽心阳虚衰的症状、治法和方药。掌握肺炎喘嗽心力衰竭的急症处理。,第二页，共九十九页。,一、概 述二、病因病机三、临床表现四、诊断(zhndun)五、辨证论治六、西医治疗心力衰竭的诊断与处理病例讨论作业,第三页，共九十九页。,一、概 述,第四页，共九十九页。,1.定义(dngy)：,肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一临床以发热，咳嗽，痰壅、喘促(气急(qj)，鼻煽为主要症状。重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症。热、咳、痰、喘（急）、煽,第五页，共九十九页。,2.病名解析(ji x),命名首见于清代-谢玉琼麻科活人全书 清代以前，关于小儿肺炎喘嗽的症状描写多散在于肺胀、马脾风各章节中。相当于西医(xy)：支气管肺炎、大叶性肺炎、毛细支气管炎等。,第六页，共九十九页。,3.发病(f bng)规律,年 龄：婴幼儿多发。伴有严重贫血、营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者更易发生而且容易恶化。季 节：冬春缓 急：一般发病较急，可突然发生，亦常继于感冒、麻疹或其他热性疾病过程中。迅速出现心阳虚衰，内陷厥阴的变证。本病属实属热者居多(jdu)，但不同于痰饮水气射肺、肺气不降所致的喘咳。虽有部分病例属虚属寒，但也不同于一般肾不纳气出现的面白气少的虚喘。预 后：年长儿患肺炎并发症较少，预后好；婴幼儿重症肺炎则病死率较高。,第七页，共九十九页。,4.发病率,小儿常见病、多发病 住院(zh yun)第一位。小儿肺炎为儿科的常见病，在我国儿内科住院病人中，肺炎约占1/41/2。WHO根据部分国家的调查报告显示，肺炎病死数占全世界各种原因病死总数的5，全世界5岁以下儿童每年死于肺炎约400万，其中2/3是婴儿，我国5岁以下儿童每年约有30万死于肺炎，肺炎是我国婴儿死亡的第一位，占全部婴儿死亡率的23.9，被列为我国儿保四病之一（肺炎、腹泻、贫血、佝偻病）。,第八页，共九十九页。,5.小儿(xio r)肺炎的分类中医,第九页，共九十九页。,5.小儿(xio r)肺炎的分类西医,第十页，共九十九页。,病理(bngl)分类,第十一页，共九十九页。,支气管肺炎(fiyn),大叶肺炎(fiyn),第十二页，共九十九页。,间质性肺炎(fiyn),第十三页，共九十九页。,细菌性肺炎(fiyn)病毒性肺炎支原体肺炎衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎,病因(bngyn)分类,感染性肺炎(fiyn),非感染性肺炎,吸入性肺炎坠积性肺炎嗜酸细胞性肺炎放射性肺炎,第十四页，共九十九页。,病原体,最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。小婴儿、新生儿以G-杆菌为主。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主、发展中国家则以细菌为主。细菌:以肺炎链球菌多见，其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌、G-杆菌（流感杆菌、大肠杆菌(d chn n jn)、肺炎克雷伯、铜绿假单胞）等病毒:呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感副流感病毒、鼻病毒以及某些柯萨奇病毒等非典型菌：肺炎支原体、衣原体、军团菌真菌肺炎：日渐增多,第十五页，共九十九页。,病程分类 急 性(l月以内)迁延性(l3月)慢 性(3月以上)病情分类 轻症 呼吸系统(h x x tn)症状为主，无全身中毒症状 重症 呼吸系统+其他系统+全身中毒症状明显,第十六页，共九十九页。,按临床表现典型与否分类典型性肺炎(Typical Pneumonia)-病毒(bngd)、肺炎球菌、金葡、G-杆菌、厌氧菌非典型性肺炎(Atypical Pneumonia)-肺炎支原体、衣原体、军团菌,第十七页，共九十九页。,按发病地点(ddin)分类,社区(sh q)获得性肺炎（Community Acquired Pneumonia,CAP)院内获得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia,HAP)另外，新生儿患肺炎则称之为新生儿肺炎。,第十八页，共九十九页。,二、病因(bngyn)病机,第十九页，共九十九页。,1.中医(zhngy)病因病机,病因：感受风邪、肺脏娇嫩主要病机：肺气闭郁主要病位：肺可涉及他脏主要病理产物：热、痰、瘀心阳虚衰的主要病理机制(jzh)：气滞血瘀、心阳不足,第二十页，共九十九页。,入里化热,病因(bngyn)病机示意图,感受(gnshu)风邪、他邪,肺脏(fizng)娇嫩,肺,肺气闭郁,气虚,聚津为痰,痰热闭肺,阴虚,毒热闭肺,心阳虚衰？,风寒闭肺,风热闭肺,耗气,伤阴,急性期,恢复期,内陷厥阴？,第二十一页，共九十九页。,2.西医(xy)病因病理,诱因易感因素：肺组织发育不建全、免疫功能低下气候突变、护理不当、通风(tng fng)不良某些疾病因素：(先天性心脏病、佝偻病、营养不良、遗传代谢病、免疫功能不良),第二十二页，共九十九页。,以肺组织充血、水肿、炎性细胞(xbo)浸润为主。肺泡内充满渗出物，若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更为广泛。管腔部分或完全阻塞引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同 细菌性肺炎以肺实质受累为主 病毒性肺炎则以间质受累为主,病理解剖,第二十三页，共九十九页。,病理(bngl)生理,主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍(zhng i),导致缺氧和二氧化碳潴留、SIRS,从而造成一系列病理生理改变,第二十四页，共九十九页。,炎症(ynzhng)反应（Inflammation）,炎症(ynzhng)（infection）,炎症(ynzhng)因子,SIRS,第二十五页，共九十九页。,三、临床表现,第二十六页，共九十九页。,1 主要症状,发热热型不定，多为不规则发热，也可有弛张热或稽留热。新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿体温可正常(zhngchng)、不升或低于正常(zhngchng)。咳嗽较频繁，在早期为剌激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。新生儿、早产儿、小婴儿可不咳嗽。气促多在发热、咳嗽后出现。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。痰壅-喉间痰鸣、胸背部痰液震动感。听诊：湿罗音。新生儿、早产儿、小婴儿可不明显，一旦听到湿罗音-心衰、肺出血。全身症状精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。,第二十七页，共九十九页。,2 体征,呼吸增快+呼吸困难40-80次/分，并可见鼻翼煸动、点头式呼吸和三凹征。新生儿、早产儿、小婴儿的主要表现。发绀口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症患儿可无发绀。肺部啰音早期(zoq)不明显，可有呼吸音粗糙，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。肺部叩诊多为正常，病灶融合时，可出现肺实变征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管状呼吸音）。新生儿、早产儿、小婴儿可无啰音。但有的肺炎啰音不明显，或者与胸片不符，如新生儿、早产儿、小婴儿肺炎，支原体肺炎、大叶性肺炎、肺脓疡、非典型肺炎、真菌肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。,第二十八页，共九十九页。,新生儿、小婴儿、重度营养不良患儿肺炎(fiyn)的特征,体温-可正常、不升或低于正常。咳嗽可无。气促主要表现。痰壅-可不明显，一旦听到湿罗音-心衰、肺出血。全身症状突出。精神不振，食欲减退/拒奶，萎靡、烦躁不安，轻度(qn d)腹泻或呕吐。呼吸增快、三凹征突出。发绀有或无。肺部啰音可无啰音。,第二十九页，共九十九页。,3 重症肺炎(fiyn)的表现,除呼吸症状外，又出现：循环系统功能障碍呼吸衰竭神经系统功能障碍发生脑水肿，出现烦躁或嗜睡、意识(y sh)障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。消化系统功能障碍一般表现为食欲退、呕吐和腹泻，发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失，重症患儿可表现为呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。,第三十页，共九十九页。,发生DIC时，可表现为血压下降，四肢冰凉，脉速而弱，皮肤粘膜及胃肠道出血。抗利尿激素异常分泌综合征全身凹陷性水肿，血钠130mmol/L，血渗透压270mosm/L，尿钠20mmol/L，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素（ADH）分泌增加(zngji)。若ADH不升高，可能为稀释性低钠血症。,第三十一页，共九十九页。,四、诊断(zhndun),第三十二页，共九十九页。,（一）疾病诊断,1.临床诊断-肺炎喘嗽？轻重？并发症？典型肺炎临床诊断不难。一般有发热、咳嗽、呼吸(hx)短促的症状，肺部听到中、细啰音或X线有肺炎的改变均可诊断为肺炎。确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体。若为反复发作者，还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因。肺炎的严重程度及有无并发症。,第三十三页，共九十九页。,1.血常规：WBC 增高、N增高-提示细菌感染；WBC正常或降低、L增高-提示病毒感染/支原体2.心肌酶、肝功能、肾功能3.电解质4.血气分析5.病毒学检测、支原体衣原体检测7.细菌感染证据检测（CRP，鲎试验，血或/及痰培养(piyng)）8.凝血功能检测9.必要时:真菌菌感染证据检测（真菌培养、G实验、GM实验）,2.实验室检查(jinch),第三十四页，共九十九页。,早期肺纹理增强，透光度减低大小不等的点状或小斑片状影大片状阴影，甚至波及(bj)节段肺气肿、肺不张脓胸、脓气胸、肺大疱,3.X线检查(jinch),第三十五页，共九十九页。,婴儿(yng r),正常(zhngchng)的胸片,婴儿(yng r),儿童,成人,第三十六页，共九十九页。,正常(zhngchng)胸片,支气管肺炎(fiyn),第三十七页，共九十九页。,大叶性肺炎,正常(zhngchng)胸片,第三十八页，共九十九页。,第三十九页，共九十九页。,第四十页，共九十九页。,第四十一页，共九十九页。,局部(jb)胸膜粘连,第四十二页，共九十九页。,间质性肺炎(fiyn),正常(zhngchng)胸片,第四十三页，共九十九页。,第四十四页，共九十九页。,第四十五页，共九十九页。,WHO推荐，全国小儿肺炎诊断协作组制定的诊断是:轻度肺炎:症状:咳嗽、气急。体征:呼吸频率增快，50次/分;2-12月，4050次/分；12月，40次/分，有喘鸣。体征两项具有一项即可诊断;重度肺炎:症状:频繁咳嗽，哺乳或饮食减少。体征:呼吸频率增快，60次/分;2-12月，50次/分；12月，40次/分。有胸廓凹陷和鼻扇，口唇或舌部有发生绀;极重度肺炎:症状:拒进食、水;有昏迷或反复抽捕。体征:呼吸频率增加，70次/分；2-12月，60次/分;12月，50次/分。也可见呼吸明显减慢，呼吸不规则或呼吸暂停，重度发绀。此标准(biozhn)诊断符合率90%以上。,第四十六页，共九十九页。,脓胸（empyema):病变(bngbin)累及一侧胸膜,表现为呼吸困难加重,患侧呼吸运动受限,语颤减弱,叩浊,呼吸音减弱。脓气胸(pyopneumothrorax):肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通即造成脓气胸。肺大疱(pneumatocele):细支气管管腔形成活瓣导致肺泡扩大,破裂而形成肺大疱；其他:肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。,4.并发症,第四十七页，共九十九页。,气胸(q xin),肺脓肿,第四十八页，共九十九页。,5.致死(zh s)性并发症,呼吸衰竭急性心衰肺炎休克(xik)气胸ARDSDICMODS,第四十九页，共九十九页。,呼吸衰竭,缺氧：发绀，苍白(cngbi)，吸氧可缓解/不可缓解呼吸困难：呼吸困难（吸凹）,第五十页，共九十九页。,呼吸衰竭血气(xuq)指标,新生儿、婴幼儿60mmHg儿童(r tng)、成人50mmHg发绀型先心30mmHg（SaO2 55）,新生