2022年医学专题—第四节-7-上消化道大量出血.ppt

上消化道大量出血(ch xi)病人的护理,洪学军,第一页，共五十三页。,教 学 目 标,【掌握】1上消化道大出血的概念；2上消化道出血的护理评估、主要护理诊断及护理措施。【熟悉】1上消化道出血的临床表现、实验室检查；2上消化道出血的诊断及治疗(zhlio)要点。【了解】上消化道出血的病因。,第二页，共五十三页。,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠，或胃-空肠吻合术后的空肠等病变(bngbin)的出血。上消化道大量出血：是指屈氏韧带以上的消化道在短时间内（数小时）出血量1000ml或占循环血量的20%。主要表现为呕血（呕咖啡渣样物）、黑便(血便)。,一、概 述,第三页，共五十三页。,第四页，共五十三页。,上消化道出血(ch xi),下消化道出血(ch xi),第五页，共五十三页。,系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现(bioxin)为呕血和便血。,上消化道出血(ch xi),胃,肝胆(gndn)胰腺,食管,十二指肠,第六页，共五十三页。,出血部位(bwi)：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠(sh rzhchng)、肝胆、胰腺,胃空肠(kngchng)吻合术后空肠(kngchng)病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪，,急性失血性周围循环衰竭。,第七页，共五十三页。,二、病因(bngyn)及发病机制,上消化道疾病(jbng),全身(qun shn)疾病,上消化道出血最常见三大病因依次为消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变。,第八页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),返 回,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管(shgun)疾病,空肠疾病,胆管疾病,退 出,应激相关胃黏膜损伤,第九页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),返 回,食管与胃底静脉曲张破裂出血，食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管物理与化学(huxu)损伤等。,退 出,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),消化性溃疡是本病最常见的病因，此外见于胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征)、急性糜烂出血性胃炎(wi yn)、胃癌、胃血管异常、胃黏膜脱垂、十二指肠憩室炎、胃手术后吻合口溃疡、残胃癌、重度钩虫病等。,退 出,返 回,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十一页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),胃吻合手术(shush)后空肠溃疡、空肠憩室炎。,退 出,返 回,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十二页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),胆道蛔虫、结石(jish)、感染、肿瘤和创伤、出血坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤等,退 出,返 回,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十三页，共五十三页。,上消化道疾病(jbng),返 回,退 出,各种严重(ynzhng)疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为应激相关胃黏膜损伤，可发生出血，发生大出血以溃疡形成时多见。,胃十二指肠(sh rzhchng)疾病,食管疾病,空肠疾病,胆管疾病,应激相关胃黏膜损伤,第十四页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性(jxng)感染,结缔组织病,其 他,退 出,第十五页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,返 回,如过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张(kuzhng)(Rendu-Osier-WebeI病)、弹性假黄瘤(Gronblad-Strandberg syndrome)、动脉粥样硬化等。,退 出,血管性疾病(jbng),血液病,急性感染,结缔组织病,其 他,第十六页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,血友病、血小板减少性紫癜、白血病、弥散(msn)性血管内凝血及其他凝血机制障碍。,退 出,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性感染,结缔组织病,其 他,第十七页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,流行性出血热、钩端螺旋体病等。,退 出,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性(jxng)感染,结缔组织病,其 他,第十八页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮(lngchung)或其他血管炎。,退 出,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性感染,结缔组织病,其 他,第十九页，共五十三页。,全身(qun shn)疾病,如尿毒症。,退 出,返 回,血管性疾病(jbng),血液病,急性(jxng)感染,结缔组织病,其 他,第二十页，共五十三页。,三、临床表现,临床表现主要取决于出血的速度和量。1、呕血与黑粪2、失血性周围(zhuwi)循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象变化,第二十一页，共五十三页。,1、呕血(u xu)与黑粪：特征性表现,一般为：恶心(xn)呕血黑粪,食管(shgun)、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快，亦可有呕血。,第二十二页，共五十三页。,呕血(u xu)多呈咖啡色,血红素 胃酸(wi sun)正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠(zhn chu)而发亮,血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁,第二十三页，共五十三页。,2、失血性周围循环衰竭(shuiji)表现,头晕、乏力、出汗(ch hn)、口渴、,心率(xn l)增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、口唇发绀,呼吸急促、血压下降（80mmHg）、,脉搏细速（120/分）、尿少等。,第二十四页，共五十三页。,3、发热(f r)：,38.5,持续(chx)35天,4、肠源性氮质血症,34天后(tin hu)降至正常。,如 BUN34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,5、血象变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,第二十五页，共五十三页。,1、胃镜检查(jinch):出血后2448h内急诊内镜检查,四、实验室及其他检查(jinch),第二十六页，共五十三页。,2、化验：血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂：在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他：选择性动脉造影(zoyng)适用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验：不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验，根据棉线有无沾染血迹及其部位，可以估计活动性出血的部位。,第二十七页，共五十三页。,五、诊断(zhndun)要点,1、UGH诊断(zhndun)的确立2、出血量的估计3、出血是否停止的判断4、出血的病因诊断,第二十八页，共五十三页。,1、UGH诊断(zhndun)的确立,1）诊断依据(yj)：呕血黑粪和失血性周围循环衰竭的表现；呕吐物和粪隐血试验强阳性；Hb、RBC、红细胞比容下降的证据。,第二十九页，共五十三页。,2）UGH的早期识别 休克早于呕血、黑粪：应与内出血和其他休克鉴别，直肠指检很重要。3）消化道外的出血因素 呼吸道、口鼻咽喉(ynhu)的出血、食物药物等。,第三十页，共五十三页。,2、出血量的估计(gj),最有价值的标准是血容量减少导致的周围循环衰竭的临床表现。粪便隐血试验阳性5-10ml/d黑粪50-100ml/d呕血胃内潴留(zhli)250-300ml出现症状400-500ml周围循环衰竭1000ml休克状态：收缩压120次/分紧急输血：平改坐血压下降15-20mmHg、心率加快10次/分。,第三十一页，共五十三页。,3、出血是否(sh fu)停止的判断,黑粪不能作为继续出血的指标（3天才排尽积血）。下列情况(qngkung)考虑继续出血或再出血：1.呕便次数增多，粪稀薄或暗红、呕血鲜红，肠鸣亢进；2.积极抢救周围循环衰竭无明显改善，或暂时好转又恶化；3.经快速补液输血中心静脉压不稳；4.Hb、RBC、血细胞比容继续下降，RC持续上升；5.在补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次,第三十二页，共五十三页。,4、出血的病因(bngyn)诊断,病史和临床表现提供线索，确诊原因和部位靠器械。1.常见病因：PC、AGML、肝硬化、胃癌；2.常规实验室检查 胃镜检查（首选，是否继续出血和估计再出血）急诊胃镜检查出血后24-48小时内进行。3.X线：出血停止、稳定数天后。降段以下(yxi)价值大4.其他：选择性肠系膜血管造影、核素、吞线试验,第三十三页，共五十三页。,六、治疗(zhlio)要点,抗休克、迅速补充血容量放在首位。1、一般(ybn)紧急措施2、积极补充血容量3、止血措施,第三十四页，共五十三页。,1、一般(ybn)紧急措施,1.三保持：静脉通路(tngl)、呼吸道、镇静2.血交叉3.严密监测生命体征，必要时心电监护、吸氧、中心静脉压测定4.定期检查Hb、RBC、比容、尿素氮5.活动性出血期间禁食,第三十五页，共五十三页。,2、积极(jj)补充血容量,改善失血性周围循环衰竭的关键是输足量全血.尿量是判断循环衰竭改善的有价值指标。等待输血期间：先输平衡液或糖盐水。输液(shy)输血要注意心脏功能，肝硬化要用新鲜血。紧急输血指征：改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快；收缩压90mmHg(或较基础压下降25%)；Hb70g/L或比容25%。,第三十六页，共五十三页。,3、止血(zh xu)措施,1.食道静脉破裂大出血的止血措施药物：血管加压素：0.2-0.4U/min持续滴注。同时应用 硝酸甘油（视血压而定量）。生长抑素,14肽首先250ug缓慢(hunmn)推注，继之250ug/h 持续滴注，中断5min应重新推；8肽半衰期长，100ug缓慢推注，继之25-50ug/h持续滴注。三腔二囊管压迫止血：压迫时间不应超过24h。内镜：硬化和套扎。外科和介入,第三十七页，共五十三页。,第三十八页，共五十三页。,第三十九页，共五十三页。,2.其他病因所致的出血（非曲张静脉）抑制胃酸分泌常用的有：H2RA,PPI。胃内pH6，有利于提高(t go)血小板和血浆的凝血功能；如果pH5，则凝血块迅速消化。内镜 激光、热探头、高频电灼、微波和药物。手术介入治疗,第四十页，共五十三页。,1、健康史1）出血病因的评估：分辨(fnbin)四种主要病因,消化性溃疡,护理(hl)评估,第四十一页，共五十三页。,2、身体评估1）生命(shngmng)体征2）精神和意识状态3）周围循环状况 4）腹部体征3、实验室及其他检查,第四十二页，共五十三页。,体液(ty)不足 与消化道大量出血、液体摄入不足有关活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关排便异常 与消化道大量出血、进食减少有关恐惧 与上消化道大量出血，健康受到威胁有关潜在并发症：窒息、休克。,常用护理(hl)诊断,第四十三页，共五十三页。,1、病人无继续出血的征象，生命体征正常2、活动(hu dng)耐力逐渐增加。3、呼吸道通畅。,护理(hl)目标,第四十四页，共五十三页。,护理(hl)措施及依据,1、体液不足1)休息与体位 大出血时绝对卧床休息，平卧位并将下肢略抬 高，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅(tngchng)，吸氧2)治疗护理：立即建立静脉通道，迅速配血、准确地实施补充 血容量、各种止血治疗及用药等抢救措施。调整 输液量及速度，滴血管加压素宜慢。,第四十五页，共五十三页。,3)心理护理：安慰、解释、巡视，及时清除血迹、污迹。4)密切观察病情变化5)三腔气囊(qnng)管的护理6)饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心 呕吐者禁食。少量出血无呕吐者可进温凉、清淡 流质，出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无 刺激性半流质软食，开始少量多餐，以后改为正 常饮食。避免粗糙、坚硬，防