2022年医学专题—第五节-病人营养.ppt

.众多(zhngdu)的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,住院病人营养状况,第一页，共六十三页。,由于吸收不良、食欲减退、进食不足，胃肠道疾病的病人常不能获得充足的营养一些严重(ynzhng)的疾病状态：如脓毒症创伤、癌症等导致体重下降和消耗,营养不良,住院病人并发症发生率和病死率,第二页，共六十三页。,危重患者的营养支持(zhch)-举足轻重,提高免疫力 减少并发症 促进疾病恢复 维护重要(zhngyo)器官功能 降低死亡率,第三页，共六十三页。,在保证病人基本营养需要的前提(qint)下，根据疾病的发生部位、疾病所处的阶段和进展情况、治疗方案等对其膳食进行科学合理安排，为其选择科学的营养支持方式，以达到辅助治疗目的。住院病人常见的营养问题是营养不良，其发生率高、知晓率低、早治疗率低、科学选择营养治疗方法差。病人营养评价是识别营养不良的重要手段，也是实施营养治疗和营养支持的前提。,第四页，共六十三页。,医疗机构营养科建设与管理指南 2009.3危重病人营养支持指导(zhdo)意见2006.5肠外肠内营养临床操作规范（2006 版）2005版中国糖尿病防治指南中国新生儿营养支持临床应用指南 中国成人血脂异常防治指南2007我国消化不良的诊治流程和指南,营养相关(xinggun)指南,第五页，共六十三页。,营养科功能(gngnng)和任务,临床营养科是负责对门诊和住院患者进行营养风险(fngxin)筛查、营养评价、营养诊断、营养治疗的临床医疗科室。其主要功能和任务是：1.完成临床营养的医疗、教学、科研（临床疾病与营养代谢相关的科学研究）工作。2.完成营养门诊及住院病人（包括危重症患者）的营养状态评价、营养诊断工作（各种疾病状态和/或营养不良的评价、诊断）；,第六页，共六十三页。,3.确立营养治疗方法（肠外、肠内营养、治疗膳食、基本膳食）；制定营养治疗方案、开列营养医嘱；4.实施营养治疗全过程：包括肠外营养、肠内营养液、匀浆膳等的配制；治疗膳食的称重、配制及基本膳食配备和制作并运送至临床各病区患者的床前。5.根据临床营养学理论指导临床医生合理使用营养相关性药品(yopn)（肠外、肠内使用的氨基酸、脂肪乳、矿物质类、维生素类及营养复合制剂等）。,第七页，共六十三页。,人员配备,1.营养科必须配备足够数量、受过专业训练、掌握临床营养学的基本理论(lln)、基础知识和基本操作技术，具备独立工作能力的医护人员和工作人员。按照医院技术职称编制配备医师、技师、护士、膳食操作间管理员，按技术工种编制有厨师、护理员等相关人员。2.营养科主任是本单位营养学科带头人。科主任应具有营养学或医学专业学历背景，取得临床执业医师证书及相应医疗专业技术职务。3.营养科护士长应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在营养科工作1年以上，具备一定管理能力。,第八页，共六十三页。,4.膳食操作间管理员应当具有烹饪学基础，并取得管理专业大专以上学历。5.营养科医师要求医学营养专业毕业或临床医疗专业毕业，取得临床执业医师证书。营养医师人数与床位比例为1:100。6.营养技师不少(b sho)于2人。7.营养科护士人数不少于2人，要求护理专业毕业，取得执业护士证书，完成相应治疗工作。,第九页，共六十三页。,8.营养科厨师要求烹饪院校毕业，取得相应技术等级证书。营养厨师人数与床位比例为1:25-30，上岗前应接受(jishu)过临床营养相关知识的培训。9.营养科护理员（配膳员）人数与床位比例为 1:35-45，上岗前应接受过临床营养工作内容的培训。,第十页，共六十三页。,一.病人的营养(yngyng)评价,识别营养不良的手段实施营养治疗(zhlio)和营养支持的前提,膳食营养调查(dio ch)体格检查、临床、生化检验,第十一页，共六十三页。,（一）膳食调查内容(nirng)及方法,1.调查内容：被调查对象在调查期间（或日常生活中）每人每天所吃各类食物的品种、数量，并由此计算出各种营养素及热能的摄入量；了解烹调方法、饮食制度和餐次分配是否(sh fu)合理；了解过去的饮食情况、饮食习惯等；了解饮食卫生情况。,第十二页，共六十三页。,2.膳食调查(dio ch)方法,回顾(hug)法称重法记账法食物频率法化学分析法,通过询问和称量得到(d do)被调查者消费食物的名称和食物消费量等信息,评价膳食结构是否合理,结合食物成分表计算营养素摄入量，并对摄入水平进行评价,第十三页，共六十三页。,膳食(shnsh)调查结果的整理及评价,1.平均每人每日摄取(shq)的各种主副食品的名称及数量；2.计算所摄入每种食物的热能和各种营养素的含量；3.计算平均每人每日各种营养素及热能实际摄入量并与DRIs；4.计算所摄入三大营养素热能的百分比并与参考比例比较；,第十四页，共六十三页。,5.计算三餐热能百分比与参考比例比较(bjio)；6.计算蛋白质来源（粮食类、豆类、动物类食品）百分比并与参考比例比较7.计算脂肪来源（动物性脂肪、植物性脂肪）百分比；8.有针对性的计算其它某种营养素来源的百分比。,第十五页，共六十三页。,实体（kg）标体（kg）超重度（%）=100%身高标准体重（kg）判断标准：超重度10%范围为正常水平；10%为体重不足(bz)，1020%为超重；2030%为轻度肥胖；3050%为中度肥胖；50%为重度肥胖。,（二）身体测量的评价(pngji)指标,第十六页，共六十三页。,2.BMI体重（kg）/身高（m）2 WHO:亚洲 中国 18.5 消瘦(xioshu)18.5 消瘦 18.5 消瘦 18.524.9 正常 18.522.9 正常 18.523.9 正常 25.030.0 超重 23.025.0 超重 24.027.9 超重 30.0 肥胖 25.0 肥胖 28.0 肥胖,第十七页，共六十三页。,3.体重(tzhng)丢失率（%）=（平时体重-实测体重）/平时体重,第十八页，共六十三页。,4.皮褶厚度（三头(sn tu)肌）成人男性12.5mm，女性16.5mm，90正常。5.上臂肌围上臂肌围（cm）上臂围（m）3.14三 头肌皮 褶厚度（cm）正常值男性 25.3cm，女性 23.2cm。6.腹部脂肪 腰围成人男性不超过85cm，女性不超过80cm。,第十九页，共六十三页。,蛋白质营养状况评价 血浆蛋白质 血清氨基酸比值 尿中蛋白质代谢(dixi)产物 氮平衡 无机盐与微量元素维生素其它指标免疫功能测定,（三）实验室检查(jinch),第二十页，共六十三页。,血清蛋白评价标准血清蛋白 半衰期 正常值 轻度缺乏 中度缺乏 重度缺乏白蛋白（g/L）20天 3555 2834 2127 21前白蛋白（mg/L）1.9天 250500 150250 100150 50运铁蛋白（g/L）8天 2.04.0 1.52 11.5 1视黄醇结合(jih)蛋白（mg/L）10小时 4070,第二十一页，共六十三页。,氮平衡：测定摄入氮与排出氮之比来判 断蛋白质营养状况。氮平衡摄入氮（尿氮粪氮皮肤(p f)丢失氮）或氮平衡g/d摄入氮(g/d)（尿氮g/d3.5g）正氮平衡 B0 负氮平衡 B0 零氮平衡 B=0,第二十二页，共六十三页。,免疫功能(gngnng)：淋巴细胞计数 总淋巴细胞数白细胞总数淋巴细胞 迟发性皮肤超敏试验：,第二十三页，共六十三页。,营养状况 临 床 表 现 诊断依据 蛋白质与热能营养不良 体重低于正常15%以上 参考食物摄入情况综合考虑 身高略低 腹部皮脂厚度减少 维生素A缺乏 暗适应时间延长（50秒）有或两项以上者 夜盲 结膜干燥、结膜邹褶 角膜干燥、角膜软化、角膜穿孔 毕脱氏斑 皮肤干燥、鳞屑、毛囊角化 维生素B1缺乏 食欲(shy)减退、倦怠无力 有阳性（排除其它疾病）多发性神经炎 或或一项阳性 腓肠肌压痛 心悸、气短 心脏扩大 浮肿,（四）临床表现,第二十四页，共六十三页。,营养状况 临 床 表 现 诊断依据维生素B2缺乏 视力模糊、畏光 有两个以上者 睑缘炎 或有或一项者 角膜周围充血 口角炎 舌炎 唇炎 阴囊(ynnng)、会阴皮炎 脂溢性皮炎或血管形成 烟酸（尼克酸、维生素PP）缺乏 暴露部位对称性皮炎 有或项者 舌炎 腹泻（猩红色舌炎）精神神经异常维生素C缺乏 齿龈炎 有或项者 皮下出血 毛囊角化（VitC治疗无效）四肢长骨端肿胀,第二十五页，共六十三页。,营养状况 临 床 表 现 诊断依据 维生素D与钙缺乏 兴奋不安、好哭、多汗 有一项以上者 肌肉松软、蛙状腹 前囟大、方颅 肋骨串珠、赫氏沟、鸡胸“手镯(shuzhu)征”、X型或O型腿 脊柱弯曲 牙齿发育障碍 铁缺乏 疲乏无力、头晕眼花 有及其他一项以上者 心慌 气短 面色苍白、口唇和眼结膜苍白 匙状指 异食癖 锌缺乏 生长发育迟缓、性成熟迟缓 有两项以上者 食欲减退 味觉异常、异食癖 伤口不易愈合,第二十六页，共六十三页。,SGA的主要内容及评定标准 指 标 A 级 B 级 C 级1近期（2周）体重改变 无/升高 减少5%减少5%2饮食改变 无 减少 不进食/低热量流食3胃肠道症状（持续2周）无/食欲不 轻微恶心、呕吐 严重恶心、呕吐4活动能力改变 无/减退(jintu)能下床走动 卧床5应激反应 无/低度 中度 高度6肌肉消耗 无 轻度 重度7三头肌皮褶厚度 正常 轻度减少 重度减少8踝部水肿 无 轻度 重度 在上述8项中，至少有5项属于C或B级者，可分别被定为重度或中度营养不良,（五）主观全面(qunmin)评定,第二十七页，共六十三页。,（六）营养(yngyng)病历,第二十八页，共六十三页。,（七）住院患者(hunzh)营养风险筛查方法,第二十九页，共六十三页。,二.病人营养(yngyng)支持方式,医院膳食营养(yngyng)支持,第三十页，共六十三页。,基本饮食(ynsh)治疗饮食 试验饮食,（一）医院(yyun)饮食,饮食医嘱通知营养(yngyng)室准备膳食,第三十一页，共六十三页。,适合于一般患者营养素的种类和摄入量未做限定性调整(tiozhng)，但食物的质地各有所不同。基本饮食可分 普通饮食 软质饮食 半流质饮食 流质饮食,1.基本(jbn)饮食,第三十二页，共六十三页。,第三十三页，共六十三页。,2.治疗(zhlio)饮食,在基本饮食的基础(jch)上，根据病情的需要，适当调整总热能和某些营养素，以达到辅助治疗或治疗目的的一种饮食。如：糖尿病饮食饮食治疗在血糖控制方面起关键作用,第三十四页，共六十三页。,高热量饮食(ynsh)适用：热能消耗较高的患者（甲亢、结核病、肝炎、晚期癌症、严重烧伤）要求：12.55MJ/d(3000kcal/d)1 KJ=0.239kcal,第三十五页，共六十三页。,高蛋白饮食适用：大手术(shush)前后、贫血、大面积烧 伤、营养不良、消瘦、肾病综 合症、肝炎、癌症及肺结核要求：鸡蛋、瘦肉、鱼虾、乳类、豆 类制品、动物内脏 蛋白质 1.52g/kg/日，总量120g 总热量 10.4612.55MJ/d(25003000kcal/d),第三十六页，共六十三页。,低蛋白饮食适用：肾功能衰竭(shuiji)、急性肾炎、尿毒症、肝昏迷前期、肝功能严重损害等肝肾疾病病人要求：蛋白质 40g/d肾功能不全者摄入动物性蛋白；肝性昏迷摄入植物性蛋白,低脂肪饮食适用：肝胆胰疾患、高脂血症、动脉硬化、冠心病、肥胖、腹泻者要求：50g/d，肝胆胰患者(hunzh)40g，限制动物脂肪摄入,第三十七页，共六十三页。,低胆固醇饮食(ynsh)适用：高胆固醇血症、动脉硬化、高血压、冠心病要求：300mg/d,低盐饮食适用：心脏病、肾脏病、肝硬化伴腹水、重度高血压水肿较轻要求(yoqi)：2g/d，禁腌制食品,无盐低钠饮食适用：同低盐，但水肿较重者要求：禁用(jn yn)食盐、酱油、腌制食品 含钠量0.7g/d;0.5g/d,第三十八页，共六十三页。,高纤维素饮食适用：便秘、肥胖(fipng)、高脂血症、糖尿病要求：韭菜、芹菜