2022年医学专题—第五节-冠状动脉硬化性心脏病.ppt

济源市人民(rnmn)医院 苗绍祥,第一页，共六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)硬化性心脏病,第二页，共六十一页。,认知(rn zh)目标,冠心病、心绞痛、心肌梗死的定义心绞痛、心肌梗死的临床表现心绞痛、心肌梗死的典型(dinxng)心电图表现心绞痛、心肌梗死的治疗原则,教学(jio xu)目标,第三页，共六十一页。,第四页，共六十一页。,第五页，共六十一页。,炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞(xbo)和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,不稳定(wndng)斑块,破裂(pli)斑块,并发症,动脉粥样硬化:进展性系统性疾病,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心,LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低,起始阶段,内膜增厚,动脉粥样化形成,正常动脉,内皮功能不全,第六页，共六十一页。,动脉粥样硬化(ynghu)斑块示意图“血管内水饺”,第七页，共六十一页。,冠心病定义(dngy),因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致(dozh)心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。它和冠状动脉功能性改变(痉挛)一起，统称冠心病。,第八页，共六十一页。,临床(ln chun)类型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死(xn j n s)缺血性心肌病 猝死,第九页，共六十一页。,一、心绞痛,第十页，共六十一页。,心绞痛的定义(dngy),稳定性心绞痛不稳定性心绞痛,分类(fn li),Where,What,冠状动脉(gunzhung-dngmi),供血不足,How,急剧的、暂时的 缺血与缺氧,临床综合症,第十一页，共六十一页。,病因及发病(f bng)机制,正常(zhngchng),脂肪(zhfng)条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风/TIA,危重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定性心绞痛,ACS,ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作,第十二页，共六十一页。,临床表现,症状(zhngzhung)：,发作(fzu)性胸痛,1、部位(bwi),2、性质,3、诱因,4、持续时间,5、缓解方式,胸骨后或心前区,为压迫感或紧缩、堵塞、烧灼感,体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷,3-5分钟,停止活动含服硝酸甘油,迅速缓解,第十三页，共六十一页。,疼痛(tngtng)部位,疼痛(tngtng)部位,第十四页，共六十一页。,体征：,面色苍白皮肤发冷血压(xuy)升高心率加快,发作(fzu)时,临床表现,第十五页，共六十一页。,心电图(ECG)发现、诊断(zhndun)心绞痛最常用检查方法1、静息心电图2、运动负荷试验3、24小时动态心电图,辅助(fzh)检查,发作(fzu)时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置 发作后恢复正常,第十六页，共六十一页。,辅助(fzh)检查,超声心动图检查放射性核素检查冠状动脉(gunzhung-dngmi)造影及左室造影,诊断(zhndun)“金标准”,核素201T1铊，反映心肌缺血,反映缺血区心室壁运动情况,第十七页，共六十一页。,处理(chl)要点,（一）药物治疗1、发作时 硝酸酯制剂(zhj)2、缓解期 硝酸酯制剂+阻滞剂+钙通道阻滞剂+阿司匹林,改善冠脉血液供应(gngyng)减少心肌的耗氧量,（二）介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)（三）手术治疗主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG),第十八页，共六十一页。,第十九页，共六十一页。,第二十页，共六十一页。,评估(pn),心前区疼痛(tngtng)的性质并发症（心肌梗死、出血、肺部感染、肾衰）辅助检查（心肌酶谱、心电图）注意是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病,有无(yu w)放射,剧烈程度,持续时间,第二十一页，共六十一页。,诊断(zhndun),疼痛胸痛，与心肌缺血缺氧(qu yn)有关,知识缺乏缺乏预防诱发(yuf)因素及用药知识,潜在并发症心律失常，心肌梗死,焦虑与频繁发作心前区疼痛有关,第二十二页，共六十一页。,措施(cush),（一）一般(ybn)措施,休息(xi xi)和运动,保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度,饮食原则,低盐、低脂、高维生素、易消化饮食,1、控制总热量2000千卡左右2、低脂饮食：300mg/天3、低盐饮食：不超过4g/天4、限制含糖食物的摄入5、科学饮食,可操作性,第二十三页，共六十一页。,措施(cush),（一）一般(ybn)护理,保持大便(dbin)通畅,习惯：定时排便 饮食：多食纤维素，多饮水 活动：一定活动量 中医护理：穴位按压,第二十四页，共六十一页。,措施(cush),（二）病情(bngqng)观察,生命(shngmng)体征,心电监护,心电图,病人主诉,胸痛部位、性质程度、持续时间,并发症观察,心律失常急性心肌梗死,第二十五页，共六十一页。,措施(cush),（三）用药(yn yo),血管(xugun)扩张性头痛、低血压、晕厥,硝酸酯类,起效,作用消失,1-2分钟,30分钟,观察药物不良反应,药物使头面部血管扩张所致,掌握药物浓度和输液速度（10滴/分）病人输液期间宜平卧，并检测血压,不良反应的预防,第二十六页，共六十一页。,第二十七页，共六十一页。,心肌梗死(xn j n s),第二十八页，共六十一页。,猝死(c s)离我们有多远？,第二十九页，共六十一页。,缺血性心脏病：全球(qunqi)第一位死因（1990）,1990年世界卫生组织报告(bogo),第三十页，共六十一页。,背 景,第三十一页，共六十一页。,背 景,发病率,病死率,高危因素(yn s)增加：人口老龄化 血清胆固醇升高 高血压患病率增加 吸烟,35-64岁之间有高危(o wi)因素者占总人口的2/3,介入治疗的日趋(rq)成熟介入方法的多样化,第三十二页，共六十一页。,第三十三页，共六十一页。,定 义,冠状动脉(gunzhung-dngmi)供血急剧减少或中断,相应心肌严重(ynzhng)而持久缺血,心肌(xnj)坏死,分类：,非ST段抬高心肌梗死 NSTEMI ST段抬高心肌梗死 STEMI,第三十四页，共六十一页。,病因和发病(f bng)机制,基本(jbn)病因,冠状动脉(gunzhung-dngmi)粥样硬化,管腔严重狭窄和心肌供血不足,侧枝循环未充分建立,血供进一步减少或中断,心肌严重持续地急性缺血,用力大便晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐,第三十五页，共六十一页。,临床表现,胸痛(xin tn),症 状,胸骨后，可放射(fngsh)至颈部、左肩、左臂,部位(bwi),持续更长,时间,更严重,程度,休息或口服硝酸甘油无效,处理,压榨样痛或紧缩感，常伴有濒死感,性质,疼痛为最早出现的最突出的症状,第三十六页，共六十一页。,临床表现,胃肠道症状(zhngzhung)：,恶心(xn)、呕吐,全身(qun shn)症状：,发热、心动过速或过缓、白细胞增高,心律失常：,24小时内室性心律失常最多严重可室颤死亡,休克：,心力衰竭：,主要为急性左心功能不全,心源性休克,症 状,第三十七页，共六十一页。,临床表现,体 征,下降(xijing),血压(xuy),HR增快或减慢(jin mn)，心音低钝,心脏,肺水肿肺淤血,呼吸,第三十八页，共六十一页。,高危(o wi)因素,第三十九页，共六十一页。,心绞痛和AMI的鉴别(jinbi)要点,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置 或上腹部2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈(jli)3.诱因 劳累、激动、受寒、饱食等 不常有4.时限 短，15分或15分以内 长，数小时或1-2d5.频率 频繁发作 不频繁6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差气喘或肺水肿 极少 常有血压 升高或无显著改变 常降低，甚至休克,第四十页，共六十一页。,乳头肌断裂或功能失调(shtio)心脏破裂 栓塞 室壁瘤心肌梗死后综合症,临床表现,（发生率50主要(zhyo)为左心衰、心源性休克）,休克(xik)、阿斯综合症,左心室附壁血栓脱落,（发生率10主要为心包炎）,并发症,第四十一页，共六十一页。,实验室检查(jinch),心肌(xnj)坏死标记物增高（非常重要！）,肌红蛋白,肌钙蛋白,最早出现(chxin)（2h；12h；24h）特异性差,持续最长（34h；1124h；1014d）特异性最高,持续（24h；1624h；34d）特异性居中 最大意义是诊断具有时效性,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,第四十二页，共六十一页。,辅助(fzh)检查,第四十三页，共六十一页。,第四十四页，共六十一页。,辅助(fzh)检查,第四十五页，共六十一页。,辅助(fzh)检查,放射性核素心肌(xnj)显像超声心动图冠脉造影,冠脉造影(zoyng)（CAG）金标准!,第四十六页，共六十一页。,治 疗,一、紧急措施院前急救(jji)监测：冠心病监护室（CCU）心电监护二、一般治疗1镇静止痛 哌替啶；吗啡25mg；硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨醇酯510mg；2休息 急性期需卧床一周3吸氧 最初几天，610L/min4.建立静脉通道,原则：维持心脏功能 防止梗死(n s)扩大 减少缺血范围,第四十七页，共六十一页。,三、再灌注心肌1溶栓 心肌梗死后6h最理想，尿激酶（UK）、链激酶（SK）、组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）2急诊冠状动脉介入治疗四、抗凝 五、治疗并发症 1、室性心律失常：利多卡因；直流电除颤2、心力衰竭 主要是急性(jxng)左心功能不全，卡托普利（开搏通）3、休克 补充血容量、升压药及血管扩张剂极化液：KCl 1.5g+Ins10u+10%GS 500ml，qd/bidA(Asprin)、B（-R阻滞剂）、C（ACEI）,溶栓成功：胸痛2h基本(jbn)消失EKG：ST抬高段2h内回降50%2h内出现再灌注性心律失常血清CK-AB峰值提前出现（14h内）冠脉造影显示血管再通,非ST段抬高(ti o)不宜溶栓,治 疗,第四十八页，共六十一页。,经皮冠状动脉(gunzhung-dngmi)腔内成形术 PTCApercuteous transluminal coronary angioplasty 冠状动脉内支架植入术 ISIintracoronary stent implantation,治 疗,介入(jir)治疗,第四十九页，共六十一页。,第五十页，共六十一页。,第五十一页，共六十一页。,第五十二页，共六十一页。,评估(pn),心前区疼痛的性质并发症（心律失常、心力衰竭、心源性休克）辅助检查（心肌酶谱、心电图）注意(zh y)是否有高血压、糖尿病、高血脂症等疾病,有无(yu w)放射,剧烈程度,持续时间,第五十三页，共六十一页。,诊断(zhndun),1疼痛 心前区痛：与心肌缺血坏死有关2自理缺陷 与绝对卧床休息有关3活动无耐力 与心脏泵血能力下降有关4心输出量减少 与心肌坏死有关5气体交换受损 与心功能衰竭有关6焦虑/恐惧(kngj)与疼痛、害怕死亡等有关7、便秘 与卧床休息、活动减少有关8、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭,第五十四页，共六十一页。,措施(cush),发病后13天内应(niyng)绝对卧床休息发病后3天后可在床边活动发病后1周后可在病房内活动出院后休息3月,休 息,以下情况应减少或停止活动明显劳累、头痛、气短(qdun)；心绞痛发作、心律失常,第五十五页，共六十一页。,措施(cush),禁食(jn sh),吸氧,最初2-3天内间断或持续鼻导管或面罩(minzho)呼吸,监测,生命体征、心电图、心肌酶谱,饮食,适当限制钠盐,保持大便通畅,流质,半流,普食,第五十六页，共六十一页。,措施(cush),低血压拔管综合征出血(ch xi)和血肿,介入(jir)治疗护理,术后4小时内应1530分钟测1次血压及时分析并调整输液速度,拔