2022年医学专题—第二十四章---利尿药及脱水药.ppt

定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄(pixi)，使尿量增加的药物。,第一节 利尿药,第二十四章 利尿药及脱水(tu shu)药,重难点：利尿药的作用部位和分类(fn li)，呋塞米、氢氯噻嗪的作用、用途和不良反应。,主要用于治疗水肿，也用于高血压和药物中毒。,第一页，共二十五页。,（二）肾小管和集合管的重吸收1.近曲小管：6065%Na+被重吸收.2.髓袢升支粗段：2030%Na+被重吸收,水的再吸收，NaCl的再吸收依赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运(zhun yn)系统。,一、利尿药作用的生理学基础 正常人每日通过肾小球滤过生成原尿达180L，进入输尿管排出的终尿仅为12L,约99%的水分被肾小管和肾集合(jh)管重吸收。尿的生成包括肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌。（一）肾小球的滤过：形成原尿,第二页，共二十五页。,3.远曲小管和集合管:510%Na+被重吸收。远曲小管近端在管腔膜K+-Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收原尿中10%Na+。因此(ync)抑制该段Na+吸收的药可产生中效利尿作用。同时该段存在Na+-Ca2+交换。,第三页，共二十五页。,6570%Na+被重吸收,3035%Na+被重吸收,510%Na+被重吸收,第四页，共二十五页。,二、常用(chn yn)利尿药,低效利尿药,留K+利尿药,排K+利尿药,第五页，共二十五页。,(一)高效(o xio)利尿药（又称袢利尿药）,呋噻咪（Furosemide，速尿）,【药理作用】1.利尿(l nio)作用:快、强、短。作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部,1.主要作用(zuyng)部位：髓袢升支粗段。2.药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼,第六页，共二十五页。,抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl-K+同向转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结合部位），抑制Na+、Cl-重吸收，从而影响(yngxing)肾脏的稀释和浓缩功能。,作用(zuyng)机理：,增加K+排泄Na+排出增加，促进(cjn)K+-Na+交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和醛固酮分泌增多，K+排泄。易引起低血钾、低盐综合征。,第七页，共二十五页。,2.扩张(kuzhng)血管：（1）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。（2）扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。,扩张血管(xugun)机制可能与促进前列腺素E合成，抑制其分解有关。,第八页，共二十五页。,【临床(ln chun)用途】,1.严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿：治疗急性肺水肿机理：舒张(shzhng)血管外周阻力心脏负荷利尿血容量回心血量左室舒张末期压,治疗(zhlio)脑水肿机理：由于利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除.,3.急、慢性肾功能衰竭；4.加速毒物排泄；5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。,治疗急性肺水肿的首选药,第九页，共二十五页。,【不良反应】,1.水与电解质紊乱(wnlun)：表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁及低血压等。2.耳毒性：表现为眩晕、耳鸣，大剂量时可引起听力下降，或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与对听N有损害的氨基甙类抗生素合用。,3.胃肠道反应：恶心、呕吐(u t)、腹泻、大剂量可出现胃肠道出血。4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争有机酸分泌途径，使尿量排出减少。5.过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有间质性肾炎。偶致骨髓抑制。,第十页，共二十五页。,布美他尼,特点：1.利尿强度为呋塞米的4060倍，临床上作为(zuwi)呋塞米的代用品。2.用于各种顽固性水肿、急性肺水肿、急性肾衰。3.最常见的不良反应：电解质紊乱。,第十一页，共二十五页。,（二）中效能(xionng)利尿药,噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个(y)磺酰胺基（SO2NH2）组成，在2、3、6 位代入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作用部位、药理作用、机制及效能相似。,药物(yow)：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。,第十二页，共二十五页。,【药理作用】1.利尿作用：温和、持久(chji)。作用部位：远曲小管近段,氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）,作用机理：抑制远曲小管近段的Na+-Cl-同向转运载体，使Na+、Cl-重吸收，从而影响肾脏的稀释功能(gngnng)。对浓缩功能(gngnng)无影响。,第十三页，共二十五页。,2.抗利尿作用：机制：抑制磷酸二酯酶，使环磷腺苷（cAMP），远曲小管对水通透性,使水重吸收增加。因其排Na、Cl，使血浆渗透压下降，减轻病人(bngrn)渴感而减少饮水量，使尿量减少。,3.降压(jin y)作用（基础降压药之一）,用药早期(zoq)因利尿降低血容量而降压，后期因排钠降低血管平滑肌对去甲肾上腺素（CA）等加压物质的敏感性而降压。,第十四页，共二十五页。,【临床(ln chun)用途】,1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功能不全的主要治疗药之一。对心性(xnxng)和肾性水肿效果好，肝性水肿慎用，以防低血钾诱发肝昏迷。2.高血压病：基础降压药，与其他降压药合用。3.尿崩症：肾性尿崩症和加压素无效的垂体性尿崩症。轻症效果好，重症疗效差。,第十五页，共二十五页。,【不良反应】,1.电解质紊乱：低血钾症较多见，还有低血镁、低氯血症等。2.代谢异常：高血糖。抑制胰岛素的分泌及葡萄糖的利用而升高血糖，糖尿病患者(hunzh)应慎用。高脂血症。增加血清三酰甘油、胆固醇和低密度脂蛋白的含量，高脂血症患者慎用。高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，诱发痛风痛风患者慎用。3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。,第十六页，共二十五页。,（三）低效能利尿药,螺内酯（安体舒通）,作用部位(bwi)：远曲小管和集合管。作用机制：与醛固酮竞争醛固酮受体，抑制Na+-K+交换，减少Na+的重吸收和K+的分泌，发挥排Na+留K+的利尿作用。【临床应用】1.与噻嗪类利尿药或高效利尿药合用治疗伴有醛固酮升高的顽固性水肿，如肝硬化和肾病综合征水肿。2.用于充血性心力衰竭的治疗。【不良反应】1.高血钾症：肾功能不良者禁用；2.性激素样副作用：男子乳房女性化和性功能障碍；妇女多毛症等。,第十七页，共二十五页。,氨苯蝶啶及阿米洛利,作用部位：远曲小管和集合管。机制(jzh)：阻滞Na+通道而减少Na+的重吸收，发挥排Na+留K+利尿作用。【临床应用】与排K+利尿药合用治疗顽固性水肿。【不良反应】1.高血钾症：肾功能不良者、糖尿病者、老人较易发生；2.叶酸代谢障碍：肝硬化患者服用后可能发生巨幼红细胞性贫血，偶可见高敏反应及形成肾结石。,第十八页，共二十五页。,常用利尿药作用(zuyng)比较,药物(yow)呋塞米 氢氯噻嗪 氨苯蝶啶 螺内酯,作用部位与机制 髓袢升支粗段 远曲小管近端 远曲小管远端 远曲小管远端 Na+-K+-2Cl-Na+-Cl-集合管 集合管 抑制Na+通道 醛固酮受体临床应用 严重水肿 轻/中度 与噻嗪类合用 顽固性水肿 急性肺水肿 心性水肿（醛固酮）脑水肿不良反应 低血钾 低血钾 高血钾 高血钾 高尿酸血症 高尿酸血症 叶酸(y sun)缺乏（保钾利尿药）耳毒性 高血糖症,第十九页，共二十五页。,脱水药：又称渗透性利尿药。指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。特点：i.V后迅速提高血浆渗透压。经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成高渗透压而具有渗透利尿(l nio)作用。在体内不易被代谢。,第二节 脱水(tu shu)药,药物(yow)包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。,第二十页，共二十五页。,甘露醇(20%的高渗水(shn shu)溶液),【药理作用】,1.脱水作用：作用强，静注能迅速提高血液渗透压，降低颅内压、眼内压。组织间液水分向血浆转移而产生脱水作用。静滴后20min，颅内压显著下降，持续68 h。口服不吸收(xshu)，只发挥泻下作用。,第二十一页，共二十五页。,2.渗透利尿作用机理：脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率增加(zngji)；尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。间接抑制Na+-2Cl-K+同向转运系统,使Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。,【临床应用】1.脑水肿（如脑瘤、颅脑外伤后缺氧(qu yn)等），甘露醇是降低颅内压首选药；2.青光眼：短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压；3.预防急性肾功能衰竭（早期）,第二十二页，共二十五页。,【不良反应】注射过快可出现一过性头痛、眩晕(xunyn)、视力模糊心悸等。,【禁忌症】慢性心功能不全者(因增加循环(xnhun)血容量而加重心负);活动性颅内出血者。,第二十三页，共二十五页。,谢谢(xi xie)聆听！,第二十四页，共二十五页。,内容(nirng)总结,定义：作用于肾脏，增加电解质及水排泄，使尿量增加的药物。主要用于治疗水肿(shuzhng)，也用于高血压和药物中毒。正常人每日通过肾小球滤过生成原尿达180L，进入输尿管排出的终尿仅为12L,约99%的水分被肾小管和肾集合管重吸收。作用部位：髓袢升枝粗段髓质部和皮质部。5.高血钾症和高血钙症：增加钾排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。2.高血压病：基础降压药，与其他降压药合用。谢谢聆听,第二十五页，共二十五页。,