2022年医学专题—第二十五章-利尿药和脱水药(七年制-2014).ppt

第二十五章(P275-286)利尿药与脱水(tu shu)药(diuretics and dehydrant agents),第一页，共四十八页。,第一节 肾脏排泄功能与利尿药作用基础 一、definition 是一类作用于肾脏，增加电解质和 水排泄，使尿量增多的药物。临床(ln chun)主要用于治疗各种原因引起的 水肿（心衰、肾衰、肝硬变、肾病综 合症）等；也可用于某些非水肿性疾病 的治疗（高血压、心功能不全、尿崩症、高钙血症、肾结石）等；也可加速某些 毒物的排泄。,第二页，共四十八页。,二、利尿药作用环节及分类 按其效能(xionng)和作用部位分为三类 1.袢利尿药(loop,diuretics)；又称高 效能利尿药(high efficacy diuretics)主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质 部和皮质部，利尿作用强大，其最大排 钠能力为肾小球滤过 Na+量的 20%以 上；呋塞米、布美他尼、依他尼酸等。,第三页，共四十八页。,2.噻嗪类利尿药(thiazide diuretics)；又称中效能(xionng)利尿药(moderate efficacy diuretics)主要作用于远曲小管近端，利尿 效能中等，其最大排钠能力为肾小球 滤过 Na+量的 5%10%;如氢氯噻嗪、吲达帕胺及氯噻酮等。,第四页，共四十八页。,3.低效能利尿药(low efficacy diuretics)主要作用于远曲小管和集合(jh)管，利 尿作用较弱，其最大排钠能力为肾小球 滤过 Na+量的 5%以下；如螺内酯、氨 苯蝶啶和阿米洛利等保钾利尿药。主要作用于近曲小管的低效能利尿 药是乙酰唑胺，也称碳酸酐酶抑制药。,第五页，共四十八页。,三、水肿(shuzhng)种类及成因 心性、肝性、肾性、营养性、特发性、脑、肺、和局部等。Na+潴留，水跟进。,第六页，共四十八页。,四、利尿药作用(zuyng)的生理学基础,第七页，共四十八页。,第八页，共四十八页。,The compensatory mechanisms of the urine formation on levels of renal tubules When reabsorption of electrolytes is inhibited in a certain portion of renal tubules,the transport of electrolytes will increase in other portions of tubules in order to compensating the loss of electrolytes.For example,some drugs inhibit the Na+,K+/2Cl cotransporters in the luminal membrane of the ascending limb of Henles loop and decrease the Na+,K+,and Cl reabsorption.,第九页，共四十八页。,As a result,these drugs interfere with the diluting and concentrating functions of kidneys to primary urine.Large amount of the Na+,K+,and Cl are excreted.Because of the compensatory functions from other portions,the H+-Na+exchange and K+-Na+exchange increase,both reabsorption of HCO3 and excretion of K+also increase,hypochloremic alkalosis and hypokalemia occur.Similarly,if H+-Na+exchange is inhibited，the K+-Na+exchange will increase,loss of kalium occurs.,第十页，共四十八页。,第二节 常用利尿药 一、高效能利尿药(袢利尿药，loop diuretics)呋塞米(furosemide;呋喃苯胺(bn n)酸；速尿；腹胺酸；利尿磺胺)依他尼酸(ethacrynic acid,edecrin;利尿酸)布美他尼(bumetanide;丁尿酸；丁苯氧酸)托拉塞米(torsemide).,第十一页，共四十八页。,第十二页，共四十八页。,1.作用机制 药物与髓袢升支粗段髓质部和皮 质部 Na+-K+-2Cl-共同转运系统可逆性 结合，抑制其转运能力(nngl)，使 NaCl 重吸 收减少，降低肾脏对尿液的稀释和浓缩 功能 排出大量等渗尿，从而产生迅 速而强大的利尿作用。,第十三页，共四十八页。,2.利尿特点 利尿作用迅速、强大，维持时间短；降低(jingd)肾脏的稀释和浓缩功能；排出大量 Na+、K+、Cl-和水；易 致低氯性碱中毒；增加肾血流量；促进肾脏 PG 的合 成。,第十四页，共四十八页。,3.临床应用 严重的心、肝、肾性水肿 一般不作首选药，用于其他利尿 药无效的严重水肿。急性肺水肿和脑水肿 iv 呋塞米是治疗急性肺水肿的首 选药；对于(duy)脑水肿，单用效果较差，常与脱水药合用以获协同作用。对脑水肿合并左心衰者尤为适用.,第十五页，共四十八页。,急性肾功能衰竭 iv 呋塞米对急性少尿性肾衰竭早 期有较好的防治作用。加快某些毒物排泄 通过强迫(qing p)利尿，可加速毒物随尿液 排泄；主要用于经肾排泄的药物中毒，如长效巴比妥类、水杨酸类等。其他:可用于高钙血症、高钾血症、心功能不全、高血压危象等。,第十六页，共四十八页。,4.不良反应 水与电解质失衡 低钠、钾、氯、镁血症，低血容 量，低氯性碱中毒。注意及时补充钾 或与保钾利尿药合用(hyng)。耳毒性 与氨基苷类抗生素合用更易发生。高尿酸血症 痛风病人慎用。,第十七页，共四十八页。,其他 可见恶心、呕吐、上腹部不适等 症状，大剂量可致胃肠出血；罕见血 细胞减少等；与其他磺胺类药物(yow)之间 有交叉过敏反应。久用还可引起高血 糖、高血脂、急性胰腺炎等。,第十八页，共四十八页。,5.药物(yow)相互作用,氨基(nj)糖苷类抗生素,第一代头孢菌素(tu bo jn s),耳毒性,呋噻米,第十九页，共四十八页。,华法林,氯贝丁酯,竞争血浆(xujing)蛋白,呋噻米,第二十页，共四十八页。,吲哚(yn du)美辛,丙磺舒,竞争(jngzhng)分泌系统,呋噻米,第二十一页，共四十八页。,布美他尼(bumetanide)是目前最强的利尿药，用量是呋 噻米的 1/50.临床作为呋噻米的代用品，用于 各种顽固性水肿、急性(jxng)肺水肿及急、慢性肾衰竭的患者。长期用药引起低血钾、低氯性碱 中毒及高尿酸血症。不宜与酸性溶液配伍。,第二十二页，共四十八页。,二、中效利尿药 包括噻嗪类(thiazide diuretics)氯噻酮(chlortalidone;氯酞酮；海古通)吲哒帕胺(indapamide;寿比山；吲满胺；吲满速尿)美托拉宗(metolazone;甲苯(ji bn)喹 唑酮；甲磺喹唑磺胺)喹乙宗(quinethazone;喹噻酮)希帕胺(xipamide),第二十三页，共四十八页。,常用(chn yn)噻嗪类药物 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide;双氢 氯噻嗪；双氢克尿噻；双氢氯散疾)苄噻嗪(benzthiazide)氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)苄氟噻嗪(bendrofluazide;氟利尿)环戊噻嗪(cyclopenthiazide;环戊氯 噻嗪；环戊甲噻嗪),第二十四页，共四十八页。,药 物 剂量(mg/d)作用维持(wich)时间(h)氯 噻 嗪 2501000 612 氢氯噻嗪 12.550 1218 苄氟噻嗪 510 2436 环戊噻嗪 0.250.5 2436 氢氟噻嗪 50100 24 环 噻 嗪 12 1824,第二十五页，共四十八页。,噻嗪类作用相似，效能相同；其主 要区别是作用起始时间、峰值时间和持 续时间不同(b tn)；以氢氯噻嗪最为常用。氯噻酮、吲哒帕胺等虽不属噻嗪类，但其药理作用、作用机制、利尿效能等 均与噻嗪类相似。,第二十六页，共四十八页。,第二十七页，共四十八页。,1.体内过程 噻嗪类药脂溶性较高，po 吸收好；po 后 12h 出现利尿作用；肾分布最 多，肝次之；易通过胎盘(tipn)进入胎儿体内；多数药物主要以原形通过肾小管分泌而 排出。氯噻酮吸收和排泄缓慢，但作用最 持久。,第二十八页，共四十八页。,2.药理作用及作用机制 利尿作用 作用于髓袢升支粗段皮质部的远曲 小管起始部，抑制 Na+-Cl-共同转运系 统，阻止 Na+、Cl-的重吸收，使 NaCl 重吸收减少，而原尿中的 NaCl 浓度升 高，降低肾脏对尿液的稀释功能，排出 较多电解质和水，发挥温和的利尿作用.最终结果(ji gu)：排 Na+、K+、Cl-、Mg2+和 HCO3-,促进远曲小管对 Ca2+的再吸收。,第二十九页，共四十八页。,抗利尿作用 主要用于肾性尿崩症及用加压素 无效的中枢性(垂体性)尿崩症。可能机制 A:通过抑制磷酸二脂酶，增加远 曲小管和集合(jh)管细胞内 cAMP 含量，从而增加水的重吸收；B:由于其排 Na+作用，降低血浆 渗透压，减轻病人口渴感和减少饮水 量，从而使尿量减少。,第三十页，共四十八页。,降压作用(zuyng)通过排 Na+利尿，既使血容量降 低，又使血管外周阻力降低，从而发 挥温和、持久的降压作用。,第三十一页，共四十八页。,3.临床应用 各型水肿 A:尤以心源性水肿较好；B:对肾性水肿的疗效(lioxio)，则与肾功能受 损程度密切相关；损害轻者，效果 较好，反之则差。用于各种水肿时 应常规补钾。高血压治疗 治疗尿崩症 高尿钙伴肾结石者,第三十二页，共四十八页。,4.不良反应 电解质紊乱(wnlun)低钠、低钾、低镁、低氯血症，代谢性碱中毒；久用偶致高血钙。合用保钾利尿药或补钾可防治。高尿酸血症；,第三十三页，共四十八页。,代谢障碍 长期应用 高血糖、高血脂；可 使糖尿病患者及糖耐量中度异常的病人 血糖升高。补钾可减少高血糖发生；糖 尿病患者慎用。变态反应 罕见；如皮疹(pzhn)、血小板减少、皮肤 光过敏等。,第三十四页，共四十八页。,三、低效能利尿药(low efficacy diuretics)1.保钾排钠药 螺内酯(spironolactone;安体舒通,antisterone;螺旋内酯固醇；螺旋内酯甾醇酮)醛固酮拮抗剂。与醛固酮在远曲小 管和集合管部位竞争醛固酮-R,拮抗醛 固酮而发挥排 Na+利尿(l nio)和保 K+作用。,第三十五页，共四十八页。,其作用缓慢(hunmn)、温和而持久。主要用 于有醛固酮 顽固性水肿，如肝硬化腹 水、肾病综合征等。单用效果较差，常与噻嗪类合用，以提高疗效并避免或减小血 K+紊乱。,第三十六页，共四十八页。,氨苯蝶啶(triamterene,三氨蝶呤)阿米洛利(amiloride;氨氯吡咪；脒氯嗪)直接抑制远曲小管和集合管的 Na+-K+交换，发挥排 Na+利尿和保 K+作用。它们不是醛固酮拮抗剂，而是 直接阻滞管腔膜 Na+通道，减少 Na+重吸收，降低管腔内的负电位，使管 腔内外电位差减少，因而(yn r)使 K+向管腔 分泌的驱动力减弱，故有保 K+作用。,第三十七页，共四十八页。,氨苯蝶啶还可抑制二氢叶酸还原 酶，引起叶酸缺乏；肝硬化病人(bngrn)服用 此药可发生巨幼红细胞性贫血。本类药常与中效能或高效能利尿 药合用，临床用于各类顽固性水肿或 腹水，也用于氢氯噻嗪或螺内酯无效 的病例。保钾排钠药不良反应较少，长期