2022年医学专题—第三节-肝硬化讲述.ppt

,临床疾病(jbng)概要（第2版）,第一页，共五十一页。,第三章 消化系统(xiohu xtng)疾病,（第二篇 内科学(kxu)）,第二页，共五十一页。,第三节 肝硬化,第三页，共五十一页。,人民卫生出版社,定义 病因和发病机制临床表现实验室及辅助检查诊断(zhndun)标准鉴别诊断 治疗,本节内容(nirng),第四页，共五十一页。,人民卫生出版社,掌握肝硬化的临床表现及诊断要点。熟悉肝硬化的病因、并发症、腹水的治疗及其并发症的处理(chl)。了解肝硬化的辅助检查。,本节重点(zhngdin),第五页，共五十一页。,概述病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别(jinbi)诊断治 疗预防和预后,肝硬化,概念：肝硬化（cirrhosis）是肝脏对一种或多种病因所致慢性肝损伤纤维化修复累积的结果，是各种(zhn)慢性肝病的终末阶段。,第六页，共五十一页。,概述病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防(yfng)和预后,肝硬化,病理表现：肝细胞广泛变性坏死，纤维结缔组织增生，残存(cncn)肝细胞结节性再生，纤维隔及假小叶形成为特征性病理表现。,第七页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别(jinbi)诊断治 疗预防和预后,病毒性肝炎：为我国肝硬化主要病因(bngyn)，以乙型为主。甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化 慢性酒精中毒：欧美国家肝硬化主要病因在我国近年来此类病因有上升趋势,第八页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断(zhndun)治 疗预防和预后,胆汁淤积：持续肝内、外胆管阻塞时，高浓度胆红素和胆酸可损伤肝细胞，引起原发性胆汁性肝硬化或继发性胆汁性肝硬化 肝静脉回流受阻：慢性充血性心力衰竭(xn l shui ji)、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征、肝小静脉闭塞病等引起肝脏长期淤血缺氧,第九页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防(yfng)和预后,遗传代谢性疾病：先天性酶缺陷疾病，如肝豆状核变性(binxng)（铜沉积）、血色病（铁沉积）、1-抗胰蛋白酶缺乏症等 工业毒物或药物：长期有害物质（如砷、磷、氯仿及四氯化碳等）或服用某些药物可产生中毒性肝炎，最终发展为肝硬化,第十页，共五十一页。,肝硬化,概念(ginin)病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,免疫性：自身免疫性肝炎可演变为肝硬化 血吸虫病：发生于有血吸虫的疫区 隐源性肝硬化：病因(bngyn)仍不明者,第十一页，共五十一页。,肝硬化的演变发展(fzhn)过程,概念病因及发病机制(jzh)临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,各种原因肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生损伤与修复反复交替肝小叶结构(jigu)改建、肝血液循环途径改建,肝变形、变硬门静脉高压症、肝功能不全,第十二页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断(zhndun)治 疗预防和预后,肝硬化常起病(q bn)缓慢，可隐伏数年或数十年 临床表现差异很大 分为肝功能代偿期和肝功能失代偿期,第十三页，共五十一页。,肝硬化,概念(ginin)病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,代偿(di chn)期 症状：不明显，可有乏力、食欲减退、腹胀不适等。营养状况无明显异常 腹部体检：肝脏轻度肿大，表面光滑，质地偏硬，无或有压痛，脾脏轻度或中度肿大,第十四页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制(jzh)临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,失代偿期 症状明显，主要为肝功能减退和门静脉高压症两类临床表现，可伴明显的全身性症状。肝功能减退的临床表现：全身症状：疲倦、乏力、精神不振及消瘦、低热、口角炎、夜盲、干眼病及多发性神经根炎等消化道症状：食欲不振、厌食、餐后上腹饱胀、恶心(xn)、呕吐及进油腻食物易腹泻等,第十五页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断(zhndun)治 疗预防和预后,皮肤黏膜改变 面色黝暗无光泽（肝病面容）、水肿、蜘蛛痣和毛细血管扩张、肝掌及黄疸等 出血倾向 鼻出血、牙龈(yyn)出血、皮肤紫癜、胃肠黏膜弥漫性出血及女性月经过多等 贫血 内分泌失调 如男性性欲下降、睾丸萎缩、乳房发育，女性月经失调、闭经及不育等,第十六页，共五十一页。,肝硬化,门静脉高压症的三大临床表现：脾大和脾功能亢进 脾脏(pzng)轻、中度肿大，可达脐下 上消化道大出血时，肿大的脾脏可暂时缩小 脾功能亢进可引起血细胞数量减少,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查(jinch)诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,第十七页，共五十一页。,肝硬化,概念(ginin)病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,门静脉高压症的三大临床表现：腹水 肝硬化失代偿(di chn)期最突出的临床表现 表现为腹部膨隆，呈蛙腹，甚至还有脐疝和胸水,第十八页，共五十一页。,肝硬化,概念病因(bngyn)及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,门静脉高压症的三大临床表现：侧支循环(xnhun)的建立和开放食管下段和胃底静脉：可引起上消化道出血腹壁静脉：表现为脐周静脉异常曲张痔静脉：可引起便血,第十九页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别(jinbi)诊断治 疗预防和预后,1.上消化道出血 最常见的并发症。表现(bioxin)为突然呕血及黑粪，大量出血常导致失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高,出血的病因：食管胃底静脉曲张(jngmi-qzhng)破裂外 并发门脉高压性胃病 消化性溃疡或急性胃黏膜病变所致,第二十页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制(jzh)临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,2.感染(gnrn)肝硬化患者免疫力低下，可并发 自发性细菌性腹膜炎、胆道感染 呼吸道、泌尿系感染,第二十一页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断(zhndun)治 疗预防和预后,3.肝性脑病 肝硬化最严重的并发症和最常见的死亡原因 表现：行为失常、意识障碍和昏迷 4.肝肾综合征 定义(dngy)：继发于急、慢性肝病而肾脏无明显病理变化的肾衰竭 表现：少尿、无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠,第二十二页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病(f bng)机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,5.原发性肝癌 肝脏进行性增大、持续性肝区痛、血性腹水(fshu)或不明原因发热时应警惕并发肝癌的可能性 6.电解质和酸碱平衡紊乱 常见：,低钠血症 低钾低氯血症 呼吸(hx)性碱中毒 代谢性碱中毒,第二十三页，共五十一页。,肝硬化,概念病因(bngyn)及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,7.肝肺综合征由严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征表现为呼吸困难及低氧血症，特殊(tsh)检查可显示肺血管扩张吸氧可改善症状但不能逆转病程,第二十四页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助(fzh)检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,1.血常规 代偿期：血常规多正常。失代偿期表现：不同程度的贫血脾功能(gngnng)亢进时有血细胞减少,第二十五页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断(zhndun)治 疗预防和预后,2.尿常规 代偿(di chn)期无明显变化 黄疸患者可出现尿胆原和尿胆红素阳性,第二十六页，共五十一页。,肝硬化,概念(ginin)病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,3.粪常规 消化道出血时粪隐血试验(shyn)阳性 4.肝功能试验 胆红素：肝硬化失代偿时，血清胆红素浓度可升高 转氨酶：ALT、AST可升高,第二十七页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助(fzh)检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,白蛋白：肝硬化失代偿时，常有明显的白蛋白降低，伴有球蛋白明显增高，白/球蛋白比值（A/G）降低，甚至倒置(dozh)谷氨酰转肽酶（GGT或-GT）：各种肝病中均可增高，以酒精性肝硬化升高最明显,4.肝功能试验(shyn),第二十八页，共五十一页。,肝硬化,概念(ginin)病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,胆汁酸：血清总胆汁酸浓度常增高(znggo)。总胆固醇：失代偿期血清总胆固醇和胆固醇酯低于正常。,第二十九页，共五十一页。,肝硬化,概念病因(bngyn)及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,凝血酶原时间(shjin)：,5.凝血功能(gngnng),失代偿期则有不同程度的延长 注射维生素K不能纠正,第三十页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断(zhndun)治 疗预防和预后,6.腹水检查 肝硬化腹水一般为漏出液；并发腹膜炎时则可为渗出液，细菌培养(piyng)可呈 阳性 腹水呈血性应高度怀疑癌变可能。,第三十一页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助(fzh)检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,腹水(fshu)癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、乳酸脱氢酶（LDH）、甘油三酯及胆固醇等的检测对于腹水病因的诊断也有重要的参考价值,腹水(fshu)其它,第三十二页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别诊断(zhndun)治 疗预防和预后,7.免疫学检查 肝炎病毒标志物：乙型、丙型及丁型肝炎病毒血清标志可呈阳性。自身抗体：可呈阳性。AFP：肝硬化患者监测(jin c)AFP值，是早期发现肝硬化并发肝癌的措施之一。,第三十三页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助(fzh)检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,8.影像学检查 B型超声检查：可提示肝硬化，并可发现(fxin)脾大、腹水、还可检出原发性肝癌 CT和核磁共振成像（MRI）：对肝硬化诊断价值较高，而且对肝硬化合并原发性肝癌的诊断价值优于B超 食管吞钡X线检查：可发现食管胃底静脉曲张,注：此处可否附上(f shn)影像学图片,第三十四页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助检查诊 断鉴别(jinbi)诊断治 疗预防和预后,9.内镜检查 胃镜检查：可直接观察食管和胃底静脉曲张的程度和范围。急诊胃镜可判明(pnmng)上消化道出血的部位。腹腔镜检查：可直接观察肝表面情况和硬度，也可对病变局部进行活检。,10.肝穿刺活组织检查 肝病理组织切片检查发现假小叶(xioy)形成可确诊肝硬化。,第三十五页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助(fzh)检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,主要依据：有病毒性肝炎、长期饮酒、血吸虫病及接触毒物或化学物质等病史肝功能减退和门脉高压的临床表现肝脏质地坚硬有结节感，脾大肝功能试验异常B超或CT检查显示有肝硬化的影像学表现肝活组织检查发现有假小叶(xioy)形成,第三十六页，共五十一页。,肝硬化,概念病因及发病机制临床表现并发症实验室及辅助(fzh)检查诊 断鉴别诊断治 疗预防和预后,肝硬化出现下列表现时，应与相关疾病鉴别。肝脾大：应与慢性肝炎、原发性肝癌(n i)、白血病、肝包虫病、先天性多囊肝及华支睾吸虫病等鉴别 腹水和腹胀