2022年医学专题—第55章泌尿系统梗阻.ppt

第五十五章 泌尿系梗阻(gngz),长医附一外科(wik)何勇预2课时,第一页，共七十三页。,输尿管膀胱开口(ki ku)以上膀胱及其以下,上尿路梗阻(gngz)下尿路梗阻,第二页，共七十三页。,泌尿系统(m nio x tn)梗阻,泌尿系梗阻也称尿路梗阻(obstruction of urinary tract)，泌尿系本身(bnshn)及周围许多疾病都可引起。上尿路梗阻肾积水；下尿路梗阻尿潴留，双侧肾积水,第三页，共七十三页。,病因(bngyn),先天性畸形结石，肿瘤(zhngli)，结核，炎症，损伤，异物，放射性治疗尿液反流，妊娠。,第四页，共七十三页。,病因(bngyn)分类,机械性梗阻(gngz)动力性梗阻(gngz)(神经源性膀胱)上尿路梗阻下尿路梗阻 急性慢性 完全性不完全性 先天性后天性 医源性,第五页，共七十三页。,控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经(zhuwishnjng)受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经源性膀胱,第六页，共七十三页。,病因与年龄的关系 儿童：先天性疾病如最常见肾盂(shny)输尿管连接处先天性病变 狭窄，异位血管，纤维束 青壮年：结石、损伤、炎症狭窄多见 老年男性：前列腺增生多见,第七页，共七十三页。,肾：最常见肾盂输尿管连接处先天性病变(bngbin)狭窄，异位血管，纤维束,尿道(niodo),输尿管：结石(jish)最常见,膀胱良性前列腺增生,尿道狭窄；,病因与部位关系,第八页，共七十三页。,第九页，共七十三页。,病理(bngl)生理,基本病理(bngl)改变是梗阻以上的尿路扩张积水代偿期 管壁肌增厚，增加收缩力失代偿期 管壁变薄、肌萎缩和张力减退,第十页，共七十三页。,上尿路梗阻病理(bngl)生理,上尿路梗阻肾积水，肾小球滤过减少 肾盂积水内压 肾小球滤过减少，肾内血循环保持正常旁路开通(kitng)肾小球泌尿功能得以维持 静脉、淋巴、肾小管，肾窦。,第十一页，共七十三页。,上尿路梗阻(gngz)病理生理,肾小球滤过(l u)得以保持 肾盂内压下降，尿不进入输尿管，而是进入肾实质 内，保护肾组织的作用肾实质的萎缩 肾小管压力逐渐升高，压迫血管，肾组织的缺氧和萎缩，肾容积变大,第十二页，共七十三页。,第十三页，共七十三页。,上尿路梗阻病理(bngl)生理,慢性梗阻肾皮质变薄，无功肾巨大水囊（达1000ml以上，儿童24小时尿量）急性梗阻积水不明显(mngxin)，肾皮质很快萎缩，功能丧失,第十四页，共七十三页。,下尿路梗阻病理(bngl)生理,下尿路梗阻排尿困难 尿潴留 膀胱逼尿肌增生膀胱形成小梁 进一步形成小室及假性憩室。膀胱肌肉变薄 容量增大(zn d)尿液返流，肾积水，肾功能损害,第十五页，共七十三页。,梗阻(gngz)常见并发症感染，结石,第十六页，共七十三页。,梗阻(gngz),感染(gnrn),结石(jish),第十七页，共七十三页。,肾积水诊断(zhndun),首先确定存在肾积水，后查明肾积水的原因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害(snhi)的情况。,第十八页，共七十三页。,影像学检查(jinch),B超、首选。鉴别肾增大是积水还是实性肿块；亦可发现压迫泌尿系统的病变(bngbin)。CT、清楚显示肾积水，肾实质萎缩。,第十九页，共七十三页。,尿路造影(zoyng)（X线检查）,静脉尿路造影（IVU）早期，肾盏杯口消失呈囊状。肾功能减退时肾实质显影时间延长、变淡。腹部平片（KUB）可见结石影及肾轮廓。逆行性肾盂造影 双侧不能同时(tngsh)进行肾穿刺造影,第二十页，共七十三页。,第二十一页，共七十三页。,MRI检查 MRI水成像可以(ky)代替逆行肾盂造影、肾穿刺造影。放射性核素肾扫描和肾图 尤其是利尿肾图。,第二十二页，共七十三页。,治疗(zhlio),1.病因(bngyn)治疗 2.肾造瘘术或放双J管 3.肾切除术,第二十三页，共七十三页。,1 病因治疗：尽量(jnling)去除病因，缓解肾功2 肾造瘘：情况危急或积水原因不能去除时，应先引流，控制感染，缓解肾功，如无法除去原因则行永久造瘘3.肾切除：（1）对侧肾功好（2）积水重，肾实质少（3）感染、脓肾,第二十四页，共七十三页。,第二十五页，共七十三页。,良性(lin xn)前列腺增生（BPH）（benign prostatic hyperplasia),病理学表现为细胞增生，是引起男性老年人排尿障碍(zhng i)原因中最为常见的一种良性疾病,第二十六页，共七十三页。,第二十七页，共七十三页。,病因(bngyn),病因很多，目前(mqin)还不完全清楚。一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺发病的两个重要因素，二者缺一不可。睾酮 双氢睾酮,第二十八页，共七十三页。,病理(bngl),外周带 70%,中央(zhngyng)带 25%,移行(y xn)带 5%,主要发生于移行带,第二十九页，共七十三页。,第三十页，共七十三页。,第三十一页，共七十三页。,病理(bngl),病理(bngl),病理(bngl),第三十二页，共七十三页。,排尿(pi nio)困难因素,1、前列腺增生机械性因素2、前列腺内及膀胱颈部(jn b)平滑肌内，有丰富肾上腺素能受体。动力性因素,第三十三页，共七十三页。,膀胱(png gung)损害,开始：逼尿肌肥大增厚，收缩(shu su)力增强进展：膀胱出现小室小梁假性憩室 逼尿肌不稳定尿频、尿急、急 迫性尿失禁最终：逼尿肌萎缩变薄，收缩力减弱 膀胱不能排空，残尿增多 慢性尿潴留，充盈性尿失禁 尿液返流，上尿路积水，肾功能损害。,第三十四页，共七十三页。,急迫性尿失禁：严重的尿频、尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常(tngchng)继发于膀胱的严重感染。,第三十五页，共七十三页。,临床表现,多在50岁以后出现症状。症状与前列腺大小不完全成比例，而取决于梗阻程度、发展速度、合并(hbng)感染等，症状时轻时重。,第三十六页，共七十三页。,临床表现,第三十七页，共七十三页。,临床表现,早期最常见症状：尿频，夜间更明显 前列腺充血残余尿增多逼尿肌不稳定最重要症状：排尿困难排尿迟缓、时间延长、尿线细而无力(wl)、射程短、终末滴沥、排尿费力排尿不尽。,第三十八页，共七十三页。,临床表现,慢性尿潴留，充盈性尿失禁（区别急迫(jp)性尿失禁）急性尿潴留任何阶段。（气候、劳累、饮酒、便秘、久坐、憋尿）尿频、尿急、尿痛合并感染及结石无痛性肉眼血尿与泌尿系肿瘤区别 肾积水肾功能不全症状，腹股沟疝内痔脱肛,第三十九页，共七十三页。,充溢性尿失禁发病的主要原因是膀胱颈部的梗阻性病变，最主要的是老年性前列腺肥大以及尿道结石、尿道陕窄、尿道的恶性病变等，就像江河下游淤滞而引起上游(shngyu)泛滥一样，这种疾病引起的慢性膀胱尿潴留，由于过分充溢又不能排净，最终遂呈不自主的点滴状溢出状态。,第四十页，共七十三页。,诊断(zhndun),第四十一页，共七十三页。,尿流率检查 150ml,第四十二页，共七十三页。,诊断(zhndun),放射性核素肾图-上尿路有无梗阻及肾功能有血尿：做IVP检查和膀胱(png gung)镜，除外肿瘤,第四十三页，共七十三页。,鉴别(jinbi)诊断,1.膀胱颈挛缩：年龄较轻40-50岁，前列腺体积不大，膀胱镜检查可以确诊2.前列腺癌：有结节，质地坚硬或PSA升高，鉴别需要MRI和穿刺3.尿道狭窄(xizhi)：有外伤感染史，尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊4.神经源性膀胱功能障碍：临床表现与前列腺增生相似。有神经系统症状及体征，肛门松弛。IVP，上尿路积水，膀胱“圣诞树”形。尿流动力学检查可以明确诊断,第四十四页，共七十三页。,治疗(zhlio),观察等待(dngdi)药物治疗手术治疗其他治疗,第四十五页，共七十三页。,药物(yow)治疗,1受体阻滞剂 常用有特拉唑嗪、哌唑嗪、阿夫唑嗪 多沙唑嗪、坦索罗辛5还原酶抑制剂（抑止(yzh)双氢睾酮生成）保列治植物药,第四十六页，共七十三页。,手术(shush)治疗,1、梗阻严重 尿流率小于10ml/s2、残余尿多 大于50ml3、既往(j wn)出现过急性尿潴留4、症状明显而药物治疗效果不好5、合并感染，肾积水、肾功能不全6、合并膀胱结石、腹股沟疝、内痔脱肛7、反复肉眼血尿,第四十七页，共七十三页。,手术治疗(zhlio)方式,开放手术 耻骨(chg)上经膀胱(耻骨(chg)后)前列腺摘除术腔道手术 经尿道前列腺切除术（TURP）,第四十八页，共七十三页。,第四十九页，共七十三页。,其他(qt)治疗,激光治疗、经尿道球囊高压扩张(kuzhng)术、前列腺尿道网状支架、经尿道热疗、体外高强度聚焦超生,第五十页，共七十三页。,尿潴留（Acute Retention of Urine）,膀胱内充满尿液而不能排出(pi ch)，急性慢性,第五十一页，共七十三页。,病因(bngyn),机械性梗阻 膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可引起急性尿潴留。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。动力学梗阻 系排尿功能障碍所引起，例如(lr)麻醉、手术后尿潴留;各种松弛平滑肌的药物、低血钾等。,第五十二页，共七十三页。,体格检查：耻骨上区可见半球形膨胀(png zhng)的膀胱，用手按有明显的尿意。B超检查可以明确诊断注意：应与无尿鉴别。后者是指肾衰或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿。,第五十三页，共七十三页。,治疗(zhlio)原则,解除病因(bngyn)，恢复排尿。病因不明或梗阻一时难以解除，只能先作尿液引流，以后再作处理。,第五十四页，共七十三页。,具体方法,1.最常用的方法是导尿(do nio)。2.耻骨上缘穿刺膀胱，抽出尿液。3.膀胱造瘘术。,第五十五页，共七十三页。,第五十六页，共七十三页。,1.男，9岁，因腰腹疼痛就诊，排尿可，有恶心、呕吐，经当地医院检查诊断为先天性肾盂输尿管交界处狭窄，右肾积水。查体：右腰腹肿块，有波动感，无压痛。尿常规化验正常。肾图示右肾呈梗阻曲线，功能中度受损，左肾正常。根据临床表现及检查应采取何种治疗措施A 肾部分切除B 肾切除C 肾造瘘D 肾盂输尿管成形(chn xn)E 无需治疗,第五十七页，共七十三页。,2.女性，36岁，反复右腰痛伴镜下血尿(xu nio)2年。KUB及1VP示右肾多发结石，左输尿管上段结石，直径12cm，双肾积水，双肾功能良好。首先考虑作哪种治疗A 左输尿管体外碎石术B 右肾盂切开取石术C 右肾实质切开取石术D 右肾造瘘术E 左输尿管切开取石术,第五十八页，共七十三页。,3.关于双侧肾积水，一侧积水严重，一侧较轻的治疗(zhlio)，下列哪项正确A 可先治疗严重的一侧B 先治疗较轻的一侧C 双侧积水同时手术治疗D 不需手术治疗，定期观察E 口服中药治疗,第五十九页，共七十三页。,4.急性尿潴留最常用的有效治疗方法A 膀胱(png gung)造瘘B 留置导尿C 膀胱穿刺D 前列腺切除术E 尿道扩张术,第六十页，共七十三页。,5.前列腺增生膀胱(png gung)过度充盈至尿失禁为A 压力性B 神经性C 充溢性D 松弛性E 痉挛性,第六十一页，共七十三页。,6.男性，58岁，排尿费力近半年多，且症状逐渐加重，近1个月出现腰骶部疼痛。为明确诊断首选检查A 膀胱镜检及活组织检查B 尿常规检查C 尿液检查癌细胞D 肛门(gngmn)指诊及穿刺活组织检查E 脊柱、骨盆CT检查,第六十二页，共七十三页。,7.前列腺增生最早病变部位主要是A 围绕前列腺尿道周围(zhuwi)的腺体增生B 前列腺腺体增生C 精阜增生D 膀胱颈肌肉增生E 前列腺尿道黏膜增生,第六十三页，共七十三页。,8.残余尿量最好的测量方法是A 静脉肾盂造影(zoyng)B 导尿C 酚红实验D B超E 膀胱镜,第六十四页，共七十三页。,9.前列腺新的分区(fn q)方法将前列腺分为A 中叶及两侧叶B 前、中、后叶及两侧叶C 中央区、外周区和移行区D 中央区和外周区E 腺体区和平滑肌区,第六十五页，共七十三页。,10在