2022年医学专题—第19节抗心律失常药.ppt

第二十二章 抗心律失常(xn l sh chn)药,Antiarrhythmic Drug,心律失常是指心脏自律性异常或传导障碍引起的心动节律或频率改变，发生心动过速、心动过缓或心律不齐。精神紧张、大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、过度疲劳、严重失眠等常为心律失常的诱发因素；心律失常特别多见于心脏病患者，也常发生在麻醉(mzu)、手术中或手术后。,第一页，共六十七页。,What is an arrhythmia?The rhythm of the heart is normally generated and regulated by pacemaker cells within the sinoatrial(SA)node,which is located within the wall of the right atrium.SA nodal pacemaker activity normally governs the rhythm of the atria and ventricles.Normal rhythm is very regular,with minimal cyclical fluctuation.Furthermore,atrial contraction is always followed by ventricular contraction in the normal heart.When this rhythm becomes irregular,too fast(tachycardia)or too slow(bradycardia),or the frequency of the atrial and ventricular beats are different,this is called an arrhythmia.,第二页，共六十七页。,The Cardiovascular System:consists of the heart plus all the blood vessels transports blood to all parts of the body in two circulations:pulmonary(lungs)&systemic(the rest of the body),上腔静脉(jngmi),下腔静脉(jngmi),肺动脉瓣,右心房,三尖瓣,主动脉弓(zhdngmigng),左肺动脉,左肺静脉,左心室,主动脉瓣,二尖瓣,左心房,乳头肌,右心室,腱索,第三页，共六十七页。,Cardiac electrical activity,窦房结,心房(xnfng),房室(fn sh)结,希氏束,右束支,左束支,心室(xnsh),第四页，共六十七页。,心律失常对循环的影响：1.心率变化：心动过速舒张(shzhng)期缩短心输出量；心动过缓心输出量；2.心动规律变化：房室收缩不协调心输出量3.心脏收缩功能丧失：房颤心室舒张期充盈量心搏量；室颤功能上等于停搏。,第五页，共六十七页。,抗心律失常(xn l sh chn)药,心律失常(xn l sh chn),缓慢(hunmn)型,快速型,窦性过缓 阿托品,房室传导阻滞 异丙肾上腺素,心房纤维性颤动心房扑动阵发性室上性心动过速室性心动过速过早搏动（期前收缩）,(60次/分),(100次/分),第六页，共六十七页。,期前收缩指在某些病理(bngl)条件下，心肌组织可以在窦性节律的有效不应期之后，和下次节律性兴奋传来之前，可以使心肌产生一次额外的兴奋和收缩。,第七页，共六十七页。,第一节 正常(zhngchng)心肌电生理,一、正常心肌细胞的膜电位心肌细胞静息电位(din wi)（Resting Potential）心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为静息膜电位。,动作电位（Action Potential）当心肌细胞受到刺激而兴奋(xngfn)时，膜电位发生改变，出现除极和复极过程，形成动作电位。,第八页，共六十七页。,第九页，共六十七页。,心肌细胞的动作电位可分为(fn wi)5 个时相：动作电位（action potential，AP)可分为 5 个时相：0 相、1 相、2 相、3 相、4 相。0 相至 3 相的时程称为动作电位时程（action potential duration，APD)；4 相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。,第十页，共六十七页。,0 期快Na通道被激活：大量Na 内流 1 期(复极早期)短暂(dunzn)K外流和Cl-内流。2 期(平台期)Ca2+内流和K外流。3 期(复极末期)K 外流增多。4 期(静息期)此期心肌细胞膜上Na-K泵 工作。Na-Ca2+交换。,快反应(fnyng)心肌细胞动作电位形成的离子基础：,第十一页，共六十七页。,心肌细胞膜电位与离子(lz)转运,零电位(din wi),阈电位(din wi),静息电位,动作电位,细胞膜,第十二页，共六十七页。,心肌细胞,心肌细胞的分类(fn li),按组织学特点和功能(gngnng)上的区别,窦房结细胞(xbo),浦肯野细胞,第十三页，共六十七页。,(1)快反应细胞:包括(boku)心室肌、心房肌和浦肯野细胞 由Na+内流所致，去极化速度快、振幅大、传导速度快。复极过程缓慢，可分为几个期。静息电位高(-80-95 mV)，其动作电位称为快反应电位。(2)慢反应细胞:包括窦房结、房室节。由Ca2+内流而致，去极速度慢，传导速度亦慢，复极过程缓慢且无明显的时相区分。静息电位低(-40-70mV)，其动作电位称为慢反应电位。,按心肌细胞电活动(hu dng)的特点,第十四页，共六十七页。,窦房结和心室(xnsh)肌的动作电位,第十五页，共六十七页。,快反应(fnyng)和慢反应(fnyng)电活动,第十六页，共六十七页。,二、膜反应性 膜反应性(Membrane responsiveness)是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所激发的 0 相上升最大速率与膜电位水平之间的关系(gun x)。两者关系(gun x)呈 S 型曲线，即膜反应曲线。膜反应性是决定传导速度的重要因素。,第十七页，共六十七页。,膜反应(fnyng)曲线,第十八页，共六十七页。,三、有效不应期和动作电位时程心肌去极后，必需复极到 60 mV，受到刺激能发生传播性兴奋，自去极到引起(ynq)传播性兴奋，此段时间间隔称有效不应期(effective refractoryperiod，ERP)，与膜对的Na+通透性有关。0 相-3 相末的时间，为膜电位恢复所需时间，称为动作电位时程（action potential duration，APD）其长短与膜对 K+的通透性有关。,第十九页，共六十七页。,二者同向关系，ERP 在 APD 内，若 APD 延长则 ERP 延长。“ERP 相对延长”指 APD 和 ERP 均缩短(sudun)，但 APD 缩短(sudun)更显著，即ERP/APD比值增加。,ERP与APD的关系(gun x),第二十页，共六十七页。,第二十一页，共六十七页。,第二十二页，共六十七页。,心肌(xnj)收缩性的特点,第二十三页，共六十七页。,第二十四页，共六十七页。,一、心律失常发生的机制兴奋冲动形成异常或传导(chundo)异常,或二者兼有1、冲动形成异常自律性增高 4 期自动除极速率加快 阈电位水平下降 最大舒张电位水平上移,第二节 抗心律失常药的作用(zuyng)机制和分类,第二十五页，共六十七页。,第二十六页，共六十七页。,后除极是在一个动作电位中继 0 相除极后所发生的除极。复极 2 相或 3 相中的触发活动为早后除极，主要是由 Ca2+内流增多所致(su zh)。复极 4 相中的触发活动为晚后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发 Na+短暂内流所致。,后除极：,第二十七页，共六十七页。,早后除极：（early after-depolarization）迟后除极：（delayed after-depolarization）,第二十八页，共六十七页。,冲动经曲折的环行通路折回(zhhu)原处并再次激动而反复运行的现象,2、冲动(chngdng)传导异常折返形成（Reentry）,折返激动形成条件 A.解剖学及生理学上具有环行通路 B.单向(dn xin)传导阻滞 C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的 不应期之外,第二十九页，共六十七页。,第三十页，共六十七页。,单次折返(sh fn)1次早搏；多次折返(sh fn)心动过速,折返(sh fn)形成,第三十一页，共六十七页。,（一）降低自律性1、增加最大舒张电位(din wi)促进 K+外流，最大舒张期电位，自律性。2、减慢 4 相自动除极速率 抑制 Na+或 Ca2+内流，4 期自动除极化斜率，自律性。3、上移阈电位,二、抗心律失常药的作用(zuyng)机制:,第三十二页，共六十七页。,降低自律性的三种(sn zhn)方式,第三十三页，共六十七页。,一、改变膜反应(fnyng)性（传导）,增加膜反应性:加快传导，取消(qxio)单向传导阻滞，终止折返激动。苯妥英钠提高膜反应性，加快传导2.降低膜反应性:单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动。奎尼丁阻钠内流，减慢传导,(二)消除(xioch)折返,第三十四页，共六十七页。,第三十五页，共六十七页。,二、延长不应期，终止(zhngzh)折返,1、延长 ERP，绝对延长 ERP 2、缩短 APD ERP，相对(xingdu)延长 ERP3、邻近细胞 ERP 趋向均一,奎尼丁、普鲁卡因(p l k yn)胺、胺碘酮可延长 ERP利多卡因、苯妥英钠可缩短 ERP 和 APD,第三十六页，共六十七页。,三、抗心律失常(xn l sh chn)药分类,分为(fn wi)四类 类 钠通道阻滞药：A 奎尼丁、普鲁卡因胺 B 利多卡因、苯妥英钠 C 普罗帕酮 类 受体阻断药 普萘洛尔 类 延长动作电位时程药 胺碘酮 类 钙通道阻滞药 维拉帕米,第三十七页，共六十七页。,第三十八页，共六十七页。,奎尼丁 Quinidine来源茜草(qinco)科，金鸡纳树皮中所含的生物碱,类药-钠通道(tngdo)阻滞药A类中度阻断钠内流,体内过程口服(kuf)F 为 70%80%，作用维持6 h。血浆蛋白结合率为 70%80%心肌浓度 血药浓度的10 倍肝脏代谢，活性代谢物（三羟奎尼丁）酸性尿中排泄,第三十九页，共六十七页。,1 降低自律性抑制 4 相钠内流，使 4 相自动 除极斜率。对正常窦房结影响较弱2 减慢传导速度抑制 0 相钠内流，心房肌、心室肌和普肯野纤维(xinwi)的 0 相除极速度和幅度，传导。ECG可见 PR 间期延长和 QRS 波增宽。单相传导阻滞 双向传导阻滞,药理作用,第四十页，共六十七页。,P-R间期（P-r interval）：代表(dibio)心房开始除极至心室开始除极的时间。,QRS波群（QRS Complex）：反映左右心室除极过程电位和时间的变化，典型(dinxng)的QRS波 群包括三个相连的波。,第四十一页，共六十七页。,3 延长有效不应期抑制 3 相钾外流和 2 相钙内流。APD、ERP均延长，ERP延长更明显4 对植物神经的影响 受体阻断(z dun)抗胆碱,药理作用,第四十二页，共六十七页。,第四十三页，共六十七页。,临床应用房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦性心律。由于其不良反应故不首选，对于伴心衰者应先用强心甙治疗。治疗房颤时，多合用(hyng)地高辛，防止心室率加快。奎尼丁能降低地高辛肾清除率，应减少地高辛用量。,第四十四页，共六十七页。,不良反应 安全(nqun)范围窄1 消化道反应恶心，呕吐，腹泻2 心血管反应 低血压 心律失常：心动过缓或停搏3 栓塞4 金鸡纳反应5 少数有过敏反应血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。