2022年医学专题—积极控制血糖新策略.ppt

积极(jj)控制糖尿病,新策略、新选择(xunz),第一页，共五十四页。,中国已跃居(yu j)全球第二位糖尿病高发病率国家仅次于印度,中国2004年及2006年的调研均提示仅1/4患者(hunzh)达到A1C6.5%,第二页，共五十四页。,IDMPS 2006 T2DM全球基线(jxin)数据 2007 EASD 壁报交流,血糖(xutng)、血脂、血压三项达标者仅,1.7%,血糖控制(kngzh)现状,第三页，共五十四页。,IDMPS 2006 T2DM 全球基线(jxin)数据 2007 EASD 壁报交流,单纯(dnchn)OAD治疗者达总体的66.9%单纯胰岛素治疗仅13.8%两者联合占15.7%,根据(gnj)降糖药的治疗分类,第四页，共五十四页。,积极(jj)治疗2型糖尿病,“We dont start insulin early enough,or use it aggressively enough”,“我们在胰岛素的使用上并没有做到真正的早期(zoq)应用，使用过程中也不够积极”,第五页，共五十四页。,0,20,40,60,80,100,改变治疗方案(fng n)的比例,当患者 A1C 8%，改变现有治疗方案(fng n)的比例,临床(ln chun)惰性“当需要时没有进一步积极治疗”,当起始胰岛素治疗时,病人一般A1C 8%长达5年A1C 7%长达10年,Brown J,et al.Diabetes Care.;27:1535-40,2004.,第六页，共五十四页。,0,20,40,60,80,100,改变(gibin)治疗方案的比例,当患者(hunzh)A1C 8%，改变现有治疗方案的比例,临床惰性“当需要(xyo)时没有进一步积极治疗”,当起始胰岛素治疗时,病人一般A1C 8%长达5年A1C 7%长达10年,Brown J,et al.Diabetes Care.;27:1535-40,2004.,需要尽快改为”下一步”治疗,避免”临床惰性”引起的高糖毒性!,第七页，共五十四页。,策略(cl)一:口服药控制不佳尽早下一步治疗,基础胰岛素的及早使用 首先控制(kngzh)空腹血糖(Fixing Fasting First),第八页，共五十四页。,7,6,9,8,HbA1(%),10,单一口服(kuf)降糖药治疗,饮食(ynsh)和锻炼,口服(kuf)降糖药 联合治疗,口服降糖药+基础胰岛素,单一口服降糖药治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+每日多次胰岛素注射,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.,10年,第九页，共五十四页。,7,6,9,8,HbA1(%),10,单一(dny)口服降糖药治疗,饮食(ynsh)和锻炼,口服(kuf)降糖药 联合治疗,口服降糖药+基础胰岛素,单一口服降糖药治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+每日多次胰岛素注射,Campbell IW.Br J Cardiol 2000;7:625631.,5年,X,X,积极血糖控制：-尽早启动基础胰岛素治疗(5年),第十页，共五十四页。,2008EASD/ADA共识:2型糖尿病高血糖控制(kngzh)指南,诊断(zhndun),生活(shnghu)方式改变和二甲双胍,HbA1c7%,否,是a,+基础胰岛素 疗效最佳,+磺脲类比较经济,+格列酮类b,HbA1c7%,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,否,是a,+格列酮类d,强化胰岛素c,+基础胰岛素c,+磺脲类d,HbA1c7%,HbA1c7%,否,是a,否,是a,胰岛素强化治疗+二甲双胍+/格列酮类,a。A1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b.与增加体液潴留、充血性心力衰竭和骨折的风险有关。罗格列酮可能与增加心梗风险有关，吡格列酮可能与此无关。c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。d.尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗,+基础/强化胰岛素c,Diabetologia（2008）51：811,明确的风险提示,第十一页，共五十四页。,2007中国2型糖尿病防治(fngzh)指南,第十二页，共五十四页。,时间(shjin)(h),400,300,200,100,0,6,6,10,14,18,22,2,血浆(xujing)葡萄糖(mg/dL),2糖尿病人（未治疗(zhlio)）,正常,进餐,进餐,进餐,20,15,10,5,0,血浆葡萄糖(mmol/L),空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”,Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.,空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础,2糖尿病人（来得时治疗后）,来得时治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”,第十三页，共五十四页。,空腹(kngf)高血糖,空腹(kngf)血糖正常化,三餐正常不需加餐(ji cn)时治疗,三餐升高加上餐时治疗,早餐后升高加早餐时治疗,早晚餐后升高加早晚餐时治疗,空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的基石,空腹血糖正常化针对性地选择餐时治疗药物个体化治疗,精细降糖,安全达标,第十四页，共五十四页。,来得(li de)时组1N=1142,NPH组1N=1162,16,FBG变化(binhu)(mg/dl),1。Hershon KS,Blevins TC,Blevins TC,et al.Endocr Pract.2004;10(1):10-17,P0.0233,来得(li de)时:有效实现空腹血糖达标,FBG变化(mg/dl),预混胰岛素组2N=63,43%,T=24周,来得时+OAD组(N=67),P0.002,2.Janka HU,Plewe G,Busch K.J Am Geriatr Soc.2007;55(2):182-188.,与NPH荟萃分析,与预混比较(65y),第十五页，共五十四页。,策略二:选择理想(lxing)的基础胰岛素作为启始,A1C下降的绝对值 A1C达标率 胰岛素治疗剂量(jling)低血糖发生率 方案的复杂程度,综合评价胰岛素方案(fng n)的标准,糖尿病治疗是个体化和系统性的，所以评价胰岛素方案也应该综合多个重要因素评价，不应只看某一两个指标。,第十六页，共五十四页。,启始胰岛素治疗(zhlio)首选理想的基础胰岛素,选择基础优于预混 选择基础优于短效/速效(sxio)胰岛素 选择理想的基础胰岛素,第十七页，共五十四页。,基础(jch)(甘精)vs.预混,Premix,Glargine,选择(xunz)基础优于预混,第十八页，共五十四页。,0,20,40,60,6,10,14,18,22,2,6 hrs,胰岛素剂量(jling)和进餐时间,38U,10U,Insulin conc.(mU/L),预混：复杂、不符合生理模式的治疗(zhlio)方案！,餐后高血糖,两餐间低血糖,预混胰岛素的释放(shfng)曲线,夜间低血糖,第十九页，共五十四页。,甘精胰岛素 vs.预混胰岛素：LAPTOP研究(ynji),1.Janka HU,et al,Diabetes Care.2005 Feb;28(2):254-9,一项多中心、开放研究(T=24周),364例口服药(磺脲双胍)控制不佳的T2DM,随机(su j)增加甘精胰岛素qd或预混30R bid,第二十页，共五十四页。,0,100,200,300,400,0,4,8,12,16,20,24 hrs,葡萄糖钳夹试验(shyn),门冬胰岛素30,甘精胰岛素,血浆(xujing)胰岛素浓度(pM),Luzio et al,Diabetologia 2006,门冬胰岛素30胰岛素的释放(shfng)曲线,第二十一页，共五十四页。,甘精胰岛素 vs.门冬胰岛素30：INITIATE研究(ynji),28周,平行研究，233名OAD血糖控制(kngzh)较差随机加用甘精胰岛素qd或Aspart 70/30 bid。,.Raskin et al,DiabetesCare2005;28:260-5,第二十二页，共五十四页。,甘精胰岛素与预混胰岛素研究(ynji)结果比较,甘精胰岛素与预混胰岛素研究(ynji)结果比较,laptop INITIATE 来得时+OAD Primix30R P值 来得时+OAD Aspart30 P值Hba1c 7.2 7.5 7.4 6.9 Hba1c自基线(jxin)的变化 1.64 1.31 0.0003 2.36 2.79 0.01FPG 6.4 7.4 0.0001 6.5 7.1 NSFPG 6.4 7.4 0.0001 6.5 7.1 NS体重增加（Kg)1.4 2.1 0.08 3.5 5.4 0.01胰岛素剂量(Kg)28.2 64.5 51.3 78.5 0.05确认的低血糖（事件/年）4.1 9.9 0.0001 0.7 3.4 0.05,第二十三页，共五十四页。,基础(jch)(甘精),Glargine,选择(xunz)基础优于短效/速效,Regular/Rapid Insulin,短效/速效(sxio)胰岛素,vs.,第二十四页，共五十四页。,甘精胰岛素 vs.赖脯胰岛素：APOLLO 研究(ynji),口服药治疗(zhlio)的2型糖尿病中基础甘精胰岛素和餐时赖脯胰岛素的血糖控制等效性研究,Lancet.2008 Mar 29;371(9618):1073-84,第二十五页，共五十四页。,Lancet.2008 Mar 29;371(9618):1073-84,甘精胰岛素(N=205),赖脯胰岛素(N=210),T44周,A1C%,FBG(mmol/L),HbA1c降幅(jin f)相当,显著(xinzh)降低空腹血糖,=0.157(95%Cl-0.008 to 0.322),p0.0001,赖脯胰岛素(N=210),甘精胰岛素(N=205),甘精胰岛素 vs.赖脯胰岛素：APOLLO 研究(ynji),第二十六页，共五十四页。,Lancet.2008 Mar 29;371(9618):1073-84,总体(zngt),症状(zhngzhung)性低血糖,夜间(y jin)低血糖,严重低血糖,事件/患者-年,T44周,各种低血糖发生率更少,甘精胰岛素 vs.赖脯胰岛素：APOLLO 研究,第二十七页，共五十四页。,APOLLO 研究(ynji)小结,OAD控制不佳的2型糖尿病患者添加一天一次长效甘精胰岛素治疗与一天三针赖脯胰岛素方案(fng n)相比：降低HbA1c相当，甘精组的基础血糖水平更理想甘精胰岛素治疗的低血糖发生显著更少，提示血糖波动更小，更安全甘精胰岛素方案更简单、更方便甘精胰岛素可以帮助病人克服起始胰岛素的主要障碍该研究结果提示：甘精胰岛素OAD推荐为2型糖尿病患者胰岛素起始治疗的一线方案，并符合ADA/EASD共识推荐,第二十八页，共五十四页。,选择(xunz)理想的基础胰岛素,NPH？甘精？地特？,NPH,Glargine,Detemir,第二十九页，共五十四页。,甘精胰岛素 vs.NPH,Treat-to-Target（n765）：多中心，随机对照，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机(su j)加上睡前注射来得时或NPH，治疗24周,Riddle MC,et al,Diabetes Care.2003 Nov;26(11):3080-6,第三十页，共五十四页。,2型糖尿病A1C水平和低血糖：Meta回归(hugu)分析,来自(li z)6个研究的NPH（1563）与来得时（1520）低血糖风险比较,第三十一页，共五十四页。,选择理想(lxing)的基础胰岛素,NPH？甘精？地特？,NPH,Glargine,Detemir,第三十二页，共五十四页。,Porcellati F,