2022年医学专题—直肠癌手术的并发症及处理.ppt

胃 肠 外 科 王克诚,直肠癌手术(shush)并发症及处理,第一页，共四十七页。,术中和术后出血脏器损伤(snshng)吻合口瘘及狭窄术后小肠梗阻肠造口并发症尿潴留及性功能障碍,第二页，共四十七页。,一、术中和术后出血(ch xi),手术时主要由损伤骶前静脉丛所致(su zh)，术后则可发生会阴部创口大出血。,第三页，共四十七页。,（一）、骶前静脉(jngmi)丛出血,骶前静脉丛血管丰富(fngf)，出血迅速，且出血不易自止，可危及生命（13.0%-16.6%）。骶前出血率多为2%-4%左右。,第四页，共四十七页。,骶前静脉(jngmi)丛损伤的原因：,1、解剖关系不熟悉2、肿瘤浸润(jnrn)，累及该筋膜和骶前静脉丛，此时强行切除肿瘤即可损伤该静脉丛。,第五页，共四十七页。,3、操作粗暴。4、会阴部切除时，过深的沿尾、骶骨面向 上分离。5、骶前操作时，血管钳或缝针损伤骶前静 脉，或将近侧乙状结肠经骶前拖出时，纱布擦血时过于(guy)粗暴，损伤骶前静脉。,第六页，共四十七页。,处理(chl)：,1、切忌盲目地钳夹或强行缝扎2、轻微的较小出血可作热盐水纱布压迫 止血，常能达到止血的目的。3、如果出血明显：手指或小纱布垫压迫出血点 纱垫填塞压迫止血法 图钉钉压法 肌肉(jru)片压迫电灼止血法、环绕缝压法、硅胶垫片固定于骶上 止血、冷冻止血等。,第七页，共四十七页。,（二）、术后出血(ch xi),不多见。和术中曾损伤骶前静脉(jngmi)有关：血压低、结扎线脱落、血凝块脱落。,第八页，共四十七页。,二、脏器(zn q)损伤,输尿管、膀胱(png gung)、尿道的损伤：,第九页，共四十七页。,（一）输尿管损伤(snshng),最容易(rngy)损伤的脏器，发生率平均为 3.7%（0.7%-5.7%）。,第十页，共四十七页。,原因：术者的解剖知识、手术经验、肿瘤的范围及手术类型有关。易于损伤输尿管的情况如下：1、在游离乙状结肠(yzhung-jichng)，剪开侧腹膜时。2、分离直肠膀胱窝或直肠子宫窝附近、输尿管和输精管交叉 3、切断直肠侧韧带和分离直肠上血管 时是最易造成输尿管损伤的部位。,第十一页，共四十七页。,4、癌肿浸润、包裹输尿管，分离 时误伤，或不得不一并切除；输尿管的血供严重损伤。5、若腹部组医师游离直肠(zhchng)不彻 底，未达提肛肌平面，会阴组 医师在分离直肠、进入盆腔时 可将输尿管拉入手术野而误伤。6、左侧输尿管腰段与肠系膜下动 脉根部紧贴，误扎。,第十二页，共四十七页。,处理(chl)：,结扎(jiz)：术中：解除结扎结，术后：应注意局部有无瘢痕狭窄，狭窄者应做输尿管成型术。,第十三页，共四十七页。,输尿管被切开周径1/2周或完全断 裂而无缺损者：间断缝合后需 留置(li zh)内支撑导管。,第十四页，共四十七页。,（二）、膀胱及尿道(niodo)损伤,发生率低于5%，且易发生于 肿瘤(zhngli)浸润广泛、解剖困难者，尤 其是直肠前壁肿瘤的患者。,第十五页，共四十七页。,1、膀胱损伤及其处理 膀胱后壁，可吸收线二层缝合，修补(xib)膀胱后壁，留置导尿管10-14天，术后会阴部创口引流可能仍有少许漏尿，延长导尿管留置时间即可，多数能自愈。,第十六页，共四十七页。,术后发现者，耻骨(chg)上膀胱造瘘，数周后多数可自愈。,第十七页，共四十七页。,2、尿道(niodo)损伤及处理 可吸收线缝合修补，然后留置导尿管保持二周可愈合。,第十八页，共四十七页。,三、吻合(wnh)口瘘及狭窄,（一）、吻合口瘘的原因(yunyn)吻合器：2.5%-6.6%手法吻合：5%-10%（手工加固者低）1、血供障碍 良好的血供是保证吻合口愈合的必要条件，发生吻合口缺血的情况有二：,第十九页，共四十七页。,一是手术时误将血供不佳的肠断端进行 吻合；二是直肠血供有其解剖上的特点，即直 肠上动脉最后发出两支终末血管在直 肠系膜二侧供应直肠，其一为长支，供应肠系膜缘1/3肠壁，另一支为短 支，供应对系膜侧2/3肠壁，并发现 一小支供应肠脂垂。在这两支终末血 管间并无交通，技术损伤任何(rnh)一支都 可能影响一部分肠壁血供。,第二十页，共四十七页。,2、吻合口张力大：腹膜返折平面对 张力的耐受性极差。这是直肠低 吻合后更易发生吻合口瘘的一大 因素(yn s)。造成吻合口张力的原因有 二：,第二十一页，共四十七页。,其一是肠段游离不够松驰，勉强拉拢对合；其二是术前肠道准备欠佳(qin ji)，术后大量粪汁自上流下，积聚在直肠内牵拉吻合口，对吻合口产生张力。,第二十二页，共四十七页。,3、吻合技术：荷包过大，直肠远端吻合器上顶用力过大，可造成直肠残端撕裂，肠壁过薄，吻合器收紧(shu jn)时中心偏位均可造成吻合不满意，形成吻合口瘘。,第二十三页，共四十七页。,4、术后吻合口长期浸泡在盆腔积液中：术后宜留置(li zh)引流管以保持盆腔内无积液或积血,第二十四页，共四十七页。,5、术后强烈的肠蠕动是引起吻合 口瘘的危险因素。6、全身状态和糖尿病 患者的全身状态与吻合口愈合 有较大关系，如贫血，低蛋白血 症，高龄，特别是糖尿病对吻合 口影响极大，如术前未能诊断，合理处理(chl)，非常容易形成吻合口 瘘。,第二十五页，共四十七页。,7、机械对合的完整性8、吻合口的高度 盆腔处有无脓肿9盆腔引流是否(sh fu)有效10年龄、性别、术前辅助放疗等。,第二十六页，共四十七页。,（二）、吻合(wnh)口瘘的处理,1、依据(yj)：瘘口大小、引流量的多少、腹部 体征及全身炎性反应等。2.保守治疗：1/3周、引流量多、盆腔感染 重、全身炎症反应重、腹膜炎体征；手 术方式：横结肠造口、乙状结肠造口。,第二十七页，共四十七页。,（二）、吻合(wnh)口瘘的处理,主要(zhyo)措施：禁 食 支 持 抗感染 引 流,第二十八页，共四十七页。,剖腹探查，清扫腹腔，横结肠造瘘，腹 腔引流管：盆腔(pnqing)，膈下均需放置，横结肠 造口一般于吻合口瘘愈合3-6个月再手术回 纳。,第二十九页，共四十七页。,吻合(wnh)口瘘的预防：,最重要的是术中充分分离和清除(qngch)两侧 断肠附近的脂肪组织及疏松结缔组织术中仔细检查被切下来的两个环状肠 组织是否完整（面包圈）其他：术前围手术期管理、肠道准备、吻合三要素：无张力、无缺血、对和 好；预防性造瘘、盆底腹膜关闭要严 密。,第三十页，共四十七页。,（三）吻合(wnh)口狭窄,恶性狭窄(xizhi)：复发 原发癌良性狭窄：主要原因如下：,第三十一页，共四十七页。,1、吻合器本身管径细。2、术后饮食恢复迟缓，持续(chx)维持稀 便，吻合口缺乏成形粪便的自然扩张。,第三十二页，共四十七页。,3、吻合口瘘，愈合后瘢痕收缩引起狭窄。4、在进行吻合结拢时两断端肠壁周围脂肪血 管组织未清除以致夹在吻合口间，愈合后 瘢痕增生，引进狭窄。5、超低位吻合术后，吻合口位于肛管内或肛 管的顶端(dngdun)，受到肛管括和内括约肌张力作 用的影响，易引起狭窄。,第三十三页，共四十七页。,四、Miles术后小肠梗阻,除一般手术(shush)后肠梗阻的原因（如肠粘连等）外，尚有因其手术(shush)方式所致的特殊原因：1、盆底腹膜疝或粘连 直肠癌根治术后盆底已无组织充填，受到的 张力很大，若缝合不严密，局部就可以破裂 或者发生缝线断裂，可合盆底腹膜缝合处形 成破口，肠襻即可由此 疝入。,第三十四页，共四十七页。,此外，肠曲也可和盆底腹膜缝合部粘连成角面产生梗阻，这种粘连多见于缝合处的上端，其原因可能由于(yuy)重力所致肠襻与盆底持久接触，腹膜缝合过多以致局部缺血，腹膜粗糙面翻入盆腔及结扎缝线时线头过长等因素有关。,第三十五页，共四十七页。,2、回肠末端牵扯(qinch)成角 距回盲部约15-20cm处的回肠末端 和腹膜间常有一天然的粘连束带，一 般情况下并不显著，但有Miles术缝 合腹膜时，就须游离部分盆腔腹膜，若张力过大时，就可将该束带向下达 拉，致局部肠襻扭曲成角发生梗阻。,第三十六页，共四十七页。,3、造口外侧结肠旁沟疝 乙状结肠造口术后，左下腹即遗留 一孔隙(kngx)，内界为乙状结肠，外界为侧 腹壁，后侧为髂腰肌，如手术时未缝 闭该孔隙，则术后肠曲可以疝入而发 生内疝。,第三十七页，共四十七页。,Miles术后小肠梗阻的处理(chl),本症发展到绞窄性肠梗阻的时间较一般肠梗阻为迟。因此在发病后短期内可先采用非手术治疗，予以胃肠减压，维持水电解质平衡(pnghng)及支持治疗。,第三十八页，共四十七页。,诊断(zhndun)一经明确，且非手术治疗 无效者即应手术治疗，手术时应 根据具体情况施行粘连松解，束带 切断，回纳内疝，闭合结肠旁沟之 裂隙以及修补盆底腹膜缺损，若缺 损过大可广泛游离两侧腹膜，或用 补片修补。,第三十九页，共四十七页。,对晚期(wnq)发生的肠梗阻，不能和 癌肿转移鉴别者，也应及时剖腹 探查。误诊为癌肿转移而延误手 术，往往是造成晚期梗阻患者死亡 的原因。,第四十页，共四十七页。,五、结肠(jichng)造口并发症,1、结肠造口缺血坏死：其一边缘血管被结扎或断端周围脂肪血管 被清除过多而致缺血。其二造口结肠过短，有张力。其三造口及肠段拉出腹壁时发生扭转(nizhun)。其四造口的皮肤现粘膜缝合过密。,第四十一页，共四十七页。,2、结肠造口回缩或内陷(ni xin)其一是拉出造口的结肠肠段较短有张力其二是继发于结肠缺血坏死后，造口平面缝线滑脱。,第四十二页，共四十七页。,3、结肠造口狭窄 原因：手术皮肤切口太小，术 后早期(zoq)即表现出来；由于造口周 围感染、炎性肉芽组织增生，纤 维化后瘢痕挛缩，故造口狭窄多 出现较晚，并逐渐加重。,第四十三页，共四十七页。,4、结肠(jichng)造口出血5、结肠造口感染6、结肠造口脱垂7、结肠造口旁疝8、结肠造口旁沟疝,第四十四页，共四十七页。,六、尿潴留及性功能障碍(zhng i),考虑与手术造成(zo chn)盆腔神经损伤有关。,第四十五页，共四十七页。,再 见,第四十六页，共四十七页。,内容(nirng)总结,胃 肠 外 科。5、骶前操作(cozu)时，血管钳或缝针损伤骶前静。止血，常能达到止血的目的。止血、冷冻止血等。输尿管被切开周径1/2周径。术方式：横结肠造口、乙状结肠造口。和腹膜间常有一天然的粘连束带，一。本症发展到绞窄性肠梗阻的时间较一般肠梗阻为迟。其一边缘血管被结扎或断端周围脂肪血管。考虑与手术造成盆腔神经损伤有关,第四十七页，共四十七页。,